MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ THUỐC

MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ THUỐC

1. Sử dụng thuốc hợp lý

Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi ng­ười bệnh phải nhận đ­ược thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng và ở liều l­ượng đáp ứng đư­ợc yêu cầu cá nhân ngư­ời bệnh, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho ng­ười bệnh và cho cộng đồng  (WHO 1998)

2. Một số chữ viết tắt 

OTC (Over The Counter): Thuốc không cần kê đơn

Ký hiệu R_x     hoặc       P_r     :  Thuốc kê đơn

DDD (Defined Daily Dose): Liều dùng một ngày.

DDD là liều tổng cộng trung bình thuốc dùng cho 01 ngày của 01 nhóm thuốc cho 01 chỉ định chính ở người.

Ý nghĩa của DDD:

- DDD có tác dụng theo dõi, giám sát, đánh giá thô tình hình tiêu thụ và sử dụng thuốc, không phải là bức tranh thực về dùng thuốc.

- DDD giúp so sánh, sử dụng thuốc không bị phụ thuộc vào giá cả và cách pha chế thuốc.

- Giá trị của DDD quan trọng trong đánh giá các vụ kiện về kê đơn.

Đơn vị DDD:

- Với chế phẩm đơn, DDD tính theo g, mg, mg, mmol, U (đơn vị), TU (nghìn đơn vị), MU (triệu đơn vị).

- Với chế phẩm hỗn hợp, DDD tính theo UD (unit dose): 1 UD là 1 viên, 1 đạn, 1g bột uống, 1g bột tiêm, 5ml chế phẩm uống, 1ml chế phẩm tiêm, 1ml dung dịch hậu môn, 1 bốc thụt, 1 miếng cấy dưới da, 1 liều kem âm đạo, 1 liều đơn bột.

- Một số thuốc không dùng DDD để theo dõi như: dịch truyền, vaccine, thuốc chống ung thư, thuốc chống dị ứng, thuốc tê, mê, cản quang, mỡ ngoài da.

3. Mã ATC

Từ năm 1981 Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng hệ thống phân loại thuốc theo hệ thống Giải phẫu - Điều trị - Hoá học, gọi tắt là hệ thống phân loại theo mã ATC (Anatomical - Therapeutic - Chemical Code) cho những thuốc đã được Tổ chức Y tế thế giới công nhận và khuyến khích các nước trên thế giới cùng sử dụng.

Trong hệ thống phân loại theo mã ATC, thuốc được  phân loại theo các nhóm khác nhau dựa trên các đặc trưng: Tổ chức cơ thể hoặc hệ thống cơ quan trong đó thuốc có tác dụng, đặc tính điều trị của thuốc và nhóm công thức hoá học của thuốc.

Cấu trúc của hệ thống phân loại ATC thuốc chia thành nhiều nhóm tuỳ theo:

- Các bộ phận cơ thể mà thuốc tác động

- Tác dụng đồng trị của thuốc

- Các đặc trưng hoá học của thuốc.

Mã ATC là một mã số đặt cho từng loại thuốc, được cấu tạo bởi 5 nhóm ký hiệu:

Nhóm ký hiệu đầu tiên chỉ nhóm giải phẫu, ký hiệu bằng 1 chữ cái chỉ cơ quan trong cơ thể mà thuốc sẽ tác dụng tới, vì vậy gọi là mã giải phẫu. Có 14 nhóm ký hiệu giải phẫu được được ký hiệu bằng 14 chữ  cái tiếng Anh.

Mã phân loại thuốc theo nhóm giải phẫu (chữ cái đầu tiên, bậc 1) của hệ ATC:

A.      (Alimentary tract and metabolism): Đường tiêu hoá và chuyển hoá

B.      (Blood and blood-forming organs): Máu và cơ quan tạo máu

C.      (Cardiovascular system): Hệ tim mạch

D.      (Dermatologicals): Da liễu

G.      (Genito urinary system and sex hormones): Hệ sinh dục, tiết niệu và hocmon sinh dục.

H.      (Systemic hormonal preparations, excl. sex hormones): Các chế phẩm hocmon tác dụng toàn thân ngoại trừ hocmon sinh dục.

J.       (General anti - infectives for systemic use): Kháng khuẩn tác dụng toàn thân

L.      (Anti-neoplastic and immunomodulating agents): Thuốc chống ung thư và tác nhân điều hoà miễn dịch.

M.     (Musculo – skeletal system): Hệ cơ xương

N.      (Nervous system): Hệ thần kinh

P.      (Anti - parasitic products, insecticides and repellents): Thuốc chống ký sinh trùng, côn trùng và ghẻ

R.      (Respiratory system): Hệ hô hấp

S.      (Sensory organs): Các giác quan

V.      (Various): Các thuốc khác

- Nhóm ký hiệu thứ hai chỉ nhóm đồng trị chủ yếu, ký hiệu bằng 2 số. Là một nhóm hai chữ số bắt đầu từ số 01 nhằm để chỉ chi tiết hơn về giải phẫu và định hướng một phần về điều trị. Ví dụ: trong nhóm các thuốc tác động trên hệ thần kinh (N) thì N01 là các thuốc tê mê, N02 là các thuốc giảm đau, hạ nhiệt; N03 là các thuốc chữa động kinh.

- Nhóm ký hiệu thứ ba chỉ nhóm đồng trị cụ thể hơn, ký hiệu bằng 1 chữ cái, bắt đầu bằng chữ A, phân nhóm tác dụng điều trị/dược lý của thuốc. Ví dụ: trong nhóm N01 thì N01A là thuốc gây mê toàn thân, N01B là thuốc gây tê tại chỗ, N02A là các thuốc nhóm opioid, N02B là thuốc thuộc nhóm giảm đau hạ nhiệt, không thuộc nhóm thuốc phiện.

- Nhóm ký hiệu thứ tư chỉ nhóm hoá học và điều trị ký hiệu bằng 1 chữ cái. Là một chữ cái bắt đầu từ A, phân nhóm tác dụng điều trị/dược lý/hoá học của thuốc. Ví dụ: Trong N01A là thuốc gây mê toàn thân, có N01AA là các thuốc gây mê toàn thân thuộc nhóm ether, N01AB là các thuốc gây mê toàn thân thuộc nhóm Halogen.

- Nhóm ký hiệu thứ năm chỉ nhóm hoá học của thuốc ký hiệu bằng 2 số. Là nhóm gồm hai chữ số bắt đầu từ 01, nhằm chỉ tên thuốc cụ thể.

 Ví dụ:

Mã số ATC của paracetamol: N 02 B E 01

Trong đó:

N  là thuốc tác động lên hệ thần kinh;

02 là thuốc thuộc nhóm giảm đau hạ nhiệt;

B   là thuốc thuộc nhóm giảm đau hạ nhiệt, không thuộc nhóm thuốc phiện;

E   là thuốc thuộc nhóm có công thức hoá học nhóm Anilid;

01 là thuốc có tên paracetamol.

Mã số của một thuốc mang tính định hướng về tính điều trị của thuốc. Mã ATC giúp cho các cho cán bộ y tế hiểu một cách khái quát thuốc tác động vào hệ thống cơ quan nào trong cơ thể, tác dụng điều trị và nhóm công thức hoá học của thuốc để định hướng việc sử dụng thuốc trong điều trị đảm bảo hiệu lực của thuốc và tránh nhầm lẫn.

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

Khoa HH – BV Bạch Mai

1. Đại cương

XHGTC miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị do sự có mặt cuả một tự kháng thể kháng tiểu cầu.

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XH giảm TC vô căn) là một bệnh xuất huyết do số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm bởi sự phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do có mặt của tự kháng thể chống tiểu cầu trong huyết thanh, kháng thể này bám lên màng tiểu cầu làm màng tiểu cầu bị biến đổi và do đó sẽ bị thực bào khi đi qua tổ chức liên võng nội mạc, hoặc bị tiêu huỷ khi có kết hợp bổ thể. Bệnh giảm tiểu cầu nguyên phát (werlhof) còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

Tên gọi:

É    XHGTC miễn dịch (immune thrombocytopenic purpura- ITP)

É    XHGTC vô căn (idiopathic thrombocytopenic purpura - ITP)

É    XHGTC tự miễn (autoimmune thrombocytopenic purpura- AITP)

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1. Nguyên nhân

Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng: do truyền máu khác nhóm tiểu cầu.

Bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con.

Do thuốc và hoá chất và có loại chưa rõ căn nguyên (xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn).

2.2. Cơ chế bệnh sinh

Trong huyết thanh xuất hiện kháng thể chống tiểu cầu, các tiểu cầu bị cảm nhiễm bởi kháng thể này và bị các đại thực bào ở hệ liên võng nội mạc (chủ yếu là lách) phân hủy. Các kháng thể chống tiểu cầu phần lớn là IgG, có thể là kháng thể đồng chủng, tự kháng thể hoặc phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Người ta thấy trên các bệnh nhân có kháng thể chống tiểu cầu và kháng thể chống cả mẫu tiểu cầu.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

Hội chứng XH với đặc điểm XH do TC

Tuỳ theo mức độ giảm TC mà triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (các tạng, não, màng não).

XH dưới da với các đặc điểm:

É    XH tự phát.

É    Đa hình thái: chấm, nốt, mảng, có khi tập trung thành từng đám XH.

É    Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể.

É    Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì.

XH niêm mạc: niêm mạc mũi (chảy máu cam), chân răng, niêm mạc mắt

XH các màng: màng phổi, màng bụng, màng tim

XH các tạng:

É    Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau

É    Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen

É    XH thận TN: đái máu

É    XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não, màng não.

É    XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần.

XH thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ(tiêm, nhổ răng) hoặc do các yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc. Có khi một chấn thương nhẹ cũng gây nên 1 đợt XH dữ dội.

XH có thể diễn ra từng đợt. Trong các đợt cấp tính, triệu chứng XH có thể rất rầm rộ, nhưng sau 1 thời gian có thể hết. Sau 1 thời gian, XH lại tái phát, thường là nặng hơn và kéo dài hơn.

Hội chứng thiếu máu

Thiếu máu nhẹ hay vừa là tuỳ thuộc vào mức độ XH. Thiếu máu tương xứng mức độ mất máu.

Biểu hiện:

É    Hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, kém ăn, kém ngủ. Nếu thiếu máu nặng, BN đi lại có thể ngất.

É    Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch, móng tay có khía, dễ gãy

É    Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, TTT cơ năng

Các triệu chứng khác

Sốt: Có thể sốt khi bị XH nhiều, TC bị vỡ. Thường là sốt không cao.

Gan lách hạch: thường không to. Có thể lách to nhưng không quá mạng sườn trái. Khi mổ thì lách thường tăng khối lượng gấp rưỡi bình thường. Gan to ít gặp.

3.2. Cận lâm sàng

TB máu ngoại vi

TC giảm, các mức độ.

É    Nhẹ: 80- 100 G/ l

É    Vừa: 50- 80 G/ l

É    Nặng < 50 G/l

Có thể gặp thiếu máu bình sắc, nhưng nếu mất máu kéo dài (rong kinh...) thì có thể thiếu máu nhược sắc. Nếu chỉ XH dưới da thì thường số lượng HC bình thường, không thiếu máu.

Số lượng BC thường tăng, tăng nhiều nhất trong TH chảy máu nặng. BC tăng do bị huy động từ tổ chức ra máu hoặc do phản ứng tăng sinh của tuỷ bù lại.

Tuỷ đồ

Thường tuỷ tăng sinh

Tăng sinh mẫu TC, nhất là nguyên mẫu TC, mẫu TC kiềm tính, mẫu TC có hạt → chứng tỏ giảm TC là do ng/n ngoại vi.

Dòng HC, BC có thể tăng sinh trong TH mất máu nặng.

Không có hiện tượng xâm lấn tủy

Xét nghiệm đông máu

Thời gian máu chảy kéo dài. Khi hết đợt XH thì lại bình thường

Thời gian co cục máu chậm: sau 4h không co hoặc co không hoàn toàn

Thời gian Howell: có thể kéo dài

Thời gian Cefalin Kaolin bình thường.

Mức độ tiêu thụ prothrombin giảm

Nghiệm pháp dây thắt (+)

Đo biên độ đàn hồi đồ cục máu: chủ yếu là AM có biên độ hẹp < 54 mm.

KT kháng TC

Thường (+) thấp 5%. Nếu (+) thì rất có giá trị chứng tỏ giảm TC do nguyên nhân MD. Nếu (-) thì không thể loại trừ XHGTC do MD.

Tăng immunoglobulin (nhất là IgG) gắn trên bề mặt tiểu cầu.

Đo đời sống TC và xác định nơi phân huỷ TC

Đời sống TC thường giảm và TC bị phân huỷ ở lách.

Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51): cho thấy tiểu cầu bị giữ và bị tiêu huỷ nhiều ở lách.

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

É    HC xuất huyết: tính chất của giảm TC

É    HC thiếu máu: phụ thuộc vào mức độ xuất huyết

Cận lâm sàng

É    Giảm TC máu ngoại vi

É    Tủy đồ bình thường hoặc tăng sinh mẫu tiểu cầu

É    Nếu có KT kháng TC thì chắc chắn

Loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: xem trong chẩn đoán phân biệt

Như vậy chẩn đoán XHGTCMD là chẩn đoán loại trừ (khi không tìm được NN gây giảm TC)

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Giảm tiểu cầu giả

Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro. Trường hợp này cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat.

Có thể do đông dây trong ống máu xét nghiệm.

Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tuỷ xương

Suy tuỷ xương

Lơ xê mi cấp.

Đa u tuỷ xương

K di căn tuỷ xương.

Hội chứng rối loạn sinh tuỷ

Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác

Do dùng thuốc.

Do nhiễm  virus : HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thuỷ đậu ...

Do tiêu thụ trong hội chứng CIVD.

Bệnh hệ thống

Do cường lách.

Sau truyền máu.

5. Tiến triển

Tỷ lệ tử vong: 5% do giảm tiểu cầu nặng.

Tiến triển cấp tính: thường gặp ở trẻ em. Khỏi trong 80% trong vòng 2 tháng

Tiến triển mạn tính: thường gặp ở người lớn, diễn biến trên 6 tháng rất dễ tái phát

6. Điều trị.

XH GTC vô căn hiện nay đã xác định là do TC ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều do MD, do cơ thể sinh KT kháng TC. Nguyên tắc điều trị là điều trị thuốc ức chế MD hoặc giảm MD cho BN.

6.1. Điều trị đặc hiệu

Nhóm corticoid

Cơ chế:

É    Tăng TC do ức chế thực bào của BC đơn nhân

É    Giảm tổng hợp tự KT

É    Tăng độ bền thành mạch

Hiệu quả:

É    Không làm khỏi bệnh một cách chắc chắn nhưng đạt được lui bệnh dài

É    Điều chỉnh được RL cầm máu, có TD chống chảy máu và TD ức chế MD.

Thuốc thường dùng: Prednisolon viên 5 mg, Depersolon ống 30 mg , Methyl Prednisolon 40 mg tiêm TM

Cách dùng:

É    Mức độ XH nhẹ và vừa:

·    XH nhẹ và vừa là XH dưới da, niêm mạc và có lượng TC từ 50- 80- 100 x 10 9 / lít.

·    Dùng prednisolon hoặc depersolon 1- 3 mg/ kg/ ngày.

·    Thường dùng liên tục trong 3 – 4 tuần (có thể kéo dài 4- 6 tuần), sau đó giảm liều dần (10% liều trong 7 ngày) và điều trị duy trì.

É    Mức độ XH nặng:

·    XH nặng là XH các tạng, có nguy cơ XH nội sọ, số lượng tiểu cầu dưới 50 x 10 9/ lít.

·    Dùng Methyl Prednisolon liều Bolus 1000 mg/ ngày pha trong 250ml dung dịch sinh lý x 3 ngày truyền TM trong 3 giờ. Sau đó chuyển dùng prednisolon hoặc depersolon 3- 5 mg/ kg/ ngày. Dùng liên tục trong 3- 4 tuần, rồi giảm liều dần như trên.

Theo dõi về LS, CTM để đánh giá đáp ứng điều trị. Thường sau 2- 7 ngày TC sẽ tăng lên. Nếu trong 4 tuần mà không có đáp ứng hoặc có đáp ứng nhưng tái phát trong thời gian ngắn → chuyển phương pháp cắt lách.

TD phụ:

É    Loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là XHTH. Điều trị chống loét DD:

·    Omeprazol 20mg x 1 viên tối).

·     Gastropulgite x 3 gói/ ngày chia 3 lần

É    TD phụ khác: Nhiễm khuẩn, tăng đường máu, giảm K+ máu, h/c Cushing, tăng HA, loãng xương

Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ lách

Cơ chế: vì lách là nơi phá huỷ TC và lách có vai trò trong việc sinh KT kháng TC

Chỉ định:

É    Chẩn đoán tuỷ đồ xác định giảm TC ngoại vi, tuỷ sinh TC bình thường

É    Điều trị nội khoa bằng corticoid > 6 tháng ko KQ(ko đáp ứng hoặc tái phát nhanh trong thời gian 6 tháng)

É    Dưới 50 tuổi

É    BN không có các bệnh nội khoa khác là CCĐ của phẫu thuật

É    BN tự nguyện

Sau khi cắt lách → lui bệnh hoàn toàn đến 87 %. Nếu cắt lách ko HQ hoặc tái phát:

É    Điều trị lại bằng corticoid → lúc này thường có kết quả.

É    Dùng các thuốc giảm MD

Dùng các thuốc ức chế MD

Cơ chế TD: làm giảm sự tổng hợp tự KT.

Chỉ định: Sau khi điều trị tích cực bằng corticoid hoặc cắt lách không hiệu quả.

Dùng corticoid không hiệu quả mà ko có chỉ định cắt lách như trên.

Thuốc: thường dùng 1 trong 3 loại thuốc sau đây:

É    Cyclosporin A (Neoral) 200 – 400mg/ngày

É    Azathioprin (Immurel) 100mg/ngày

É    Cyclophosphamid (Endoxan) 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày trong 2- 3 tháng

É    6MP viên 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày

É    Vincristin 1 mg x 1 ống TM. Tuần 1- 2 ống. trong 4 – 6 tuần

Cứ sau 2 tuần thì xét nghiệm lại CTM, theo dõi số lượng TC và TCLS để chỉnh liều lượng thuốc.

TD phụ: độc tuỷ xương, suy gan thận...

Gamma Globulin

Tác dụng: trung hoà, ức chế tổng hợp KT kháng TC theo cơ chế đưa nồng độ KT cao vào cơ thể sẽ ức chế cơ thể sinh kháng thể..

Chỉ định: TH cấp cứu cần đạt hiệu quả nhanh chóng

Liều: liều kéo dài 0,3- 0,5g/ kg/ ngày x 5 ngày hoặc liều duy nhất: 1g/ ngày

Nếu chảy máu nhiều → người ta khuyên dùng kết hợp Corticoid và globulin miễn dịch

6.2. Điều trị triệu chứng

Sử dụng chế phẩm từ máu

Nếu giảm TC → truyền TC:

É    Chỉ định: khi có triệu chứng XH nặng đe doạ tính mạng như XH não hoặc khi TC < 10 G/ l

É    Cách dùng:

·    Tốt nhất truyền khối TC cùng nhóm hoặc TC lấy từ 1 người cho. Cần loại bỏ BC.

·    Nên dùng khối lượng lớn ngay từ đầu 6- 8 đơn vị/ ngày

·    Nếu không có TC thì có thể truyền máu tươi hoặc huyết thanh tươi để cấp cứu.

É    Có thể truyền huyết tương giàu TC ủ với vincristin: dùng khi đã dùng corticoid không kết quả.

Nếu thiếu máu: Truyền khối HC cùng nhóm là tốt nhất. Nếu không có thì truyền máu tươi cùng nhóm.

Điều trị khác

Chống bội nhiễm: ví dụ chảy máu chân răng → súc miệng bằng nước sát khuẩn. Điều trị KS nếu cần.

Cầm máu: chảy máu mũi → nhét meche mũi sau

Đảm bảo dinh dưỡng

Tránh va chạm, chấn thương, đánh răng bằng bàn chải mềm

Tránh dùng các thuốc ảnh hưởng đến c/n TC: aspirin và NSAIDs.

7. Theo dõi

CTM, máu chảy máu đông:

É    1 tuần/ lần x 1 tháng đầu

É    1 tháng/ lần x 6 tháng đầu

É    1 tháng/ lần x 6 tháng sau

É    6 tháng/ lần x năm tiếp theo

KT kháng TC:

É    1 tháng/ lần x 6 tháng đầu

É    3 tháng/ lần x 6 tháng sau

É    6 tháng/ lần x những năm sau

Tuỷ đồ TR mẫu TC trước điều trị và 6 tháng sau điều trị

XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ

XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ

BS. Nguyễn Thị Nga – BVBM

1. Đại cương

Xơ cứng bì toàn thể (XCB TT) là 1 bệnh hệ thống thường gặp, đứng thứ hai sau luput ban đỏ hệ thống. Đó là một bệnh toàn thể của mô liên kết, có rối loạn đa hệ thống,  đặc tr­ưng bởi những tổn thư­ơng ở da, mạch máu và nội tạng, chủ yếu là thực quản, phổi, tim, và thận. Bệnh ­ đ­ược biết tới từ thời Hippocrate và lần đầu đ­ược Curzio mô tả năm 1753. XCBTT gặp ở khắp mọi nơi trên thế giới.  Bệnh thường gặp ở nữ (80%), lứa tuổi 40-50. Cho tới nay, chưa có phương pháp điều trị thật hiệu quả, nên việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng, nhằm ngăn chặn kịp thời tốc độ tiến triển của bệnh, phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

2. Nguyên nhân

2.1. Yếu tố nội tiết

Giống như  trong các bệnh tự miễn khác, trong XCBTT tỷ lệ nữ mắc bệnh luôn luôn cao gấp nhiều lần nam và tỷ lệ này giảm đi đáng kể ở tuổi mãn kinh. Tỉ lệ nữ/nam  dao động từ 3 - 6 nữ so với 1 nam.  Cá biệt, có thống kê đưa ra tỷ lệ 50 nữ/1 nam. Một công trình so sánh XCBTT ở tuổi trước và sau 45 cho thấy tỷ lệ nữ/nam lúc đầu là 15/1 (trong thời kì chưa tắt kinh) so với 14/8 (tức 1,75/1) ở sau tuổi 45. Tất cả gợi ý rằng nội tiết là yếu tố thuận lợi đối với khởi phát bệnh cũng như đối với cơ chế bệnh sinh của XCBTT.

2.2. Di truyền

Yếu tố di truyền đã được đề cập khi phát hiện những gia đình có nhiều thành viên bị XCB hoặc các bệnh tự miễn khác và gần đây là những phát hiện về sự liên quan của bệnh với một số nhóm HLA.  Những bất thường về nhiễm sắc thể xuất hiện ở trên 90% bệnh nhân xơ cứng bì. Chẳng hạn, đứt đoạn, không trung thể, và nhiễm sắc thể vòng được phát hiện ở khoảng 30% số tế bào gián phân. Những yếu tố làm đứt đoạn nhiễm sắc thể đã được tìm thấy  trong huyết thanh bệnh nhân bị XCBTT.

2.3. Môi trường

Nhiều trường hợp phát bệnh sau khi nhiễm độc một số hoá chất, hoặc bệnh có tỷ lệ tương đối cao ở một số nghề nghiệp. Bệnh xuất hiện nhiều hơn ở những người thợ mỏ vàng và mỏ than so với người không làm nghề mỏ đã gợi ý rằng bụi silic có thể là một yếu tố khởi phát. Những công nhân tiếp xúc với polivinyl chloride có thể có hiện tượng Raynaud, tiêu xương đầu chi và những tổn thương da tương tự như trong bệnh xơ cứng bì. Ở những bệnh nhân này, những bất thường của hệ mao mạch tại nền móng chi cũng tương tự như trong bệnh XCBTT. Ngoài ra ở những công nhân này còn xuất hiện xơ hoá gan và sarcome mạch. Sự xơ hoá lan rộng của da và mô dưới da cũng đã được phát hiện ở những người dùng pentazocine, một thuốc giảm đau không có morphine.

3. Cơ chế bệnh sinh

XCBTT là bệnh tự miễn của mô liên kết. Đa số ý kiến cho rằng thành phần bị cơ chế tự miễn chống lại là các tế bào nội mạc của mạch máu, và sau đó là tế bào sợi non, dẫn đến các tổn thương teo tắc mạch và tăng sinh sợi collagen

3.1. Rối loạn miễn dịch

Trong xơ cứng bì cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào đều có những thay đổi rõ rệt ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Tăng gammaglobulin và kháng thể kháng nhân rất thường gặp. Nhiều kháng thể kháng lại màng tế bào của nguyên bào sợi, kháng collagen typ I và IV đã được phát hiện.  Sự thâm nhiễm bạch cầu xung quanh các mạch máu sớm xuất hiện trong các tổn thương da ỏ bệnh nhân XCBTT. Những vùng thâm nhiễm này chứa tế bào lympho T, tương bào và đại thực bào. Ở các tổn thương mạn tính, nguyên bào xơ và tổ chức bào chiếm ưu thế.  Việc nghiên cứu quần thể tế bào T tại các vùng da tổn thương bằng sử dụng các kháng thể đơn dòng cho thấy tỷ lệ T4/T8 tăng do giảm số lượng tế bào T8.  Lympho bào từ máu ngoại vi của bệnh nhân xơ cứng bì  cũng có tác dụng độc tế bào đối với nguyên bào sợi trong nuôi cấy tế bào. Người ta cho rằng tế bào T nhạy cảm với các kháng nguyên của tổ chức nội mô bị tổn thương và các kháng nguyên khác của tổ chức da đã giải phóng các lymphokin có tác dụng thu hút và hoạt hoá các tế bào đơn nhân-đại thực bào. Monokin từ các tế bào đơn nhân-đại thực bào bị kích thích đã làm tổn thương nội mô và lan toả vào tổ chức kẽ kích thích các nguyên bào xơ. Sự tập trung và thâm nhiễm lympho bào - tế bào đơn nhân là thứ phát, xuất hiện muộn. Phản ứng viêm ở mô liên kết xảy ra trong phạm vi rộng.

3.2. Rối loạn chuyển hoá collagen

Tăng khối lượng collagen và ít nhất các chất liên quan với collagen, ví dụ các procollagen, proteoglycan, các fibronectin, và laminine trong mô liên kết. Sự dày và mất đàn hồi của da là do tăng sinh và tích đọng quá mức collagen ở da và tổ chức dưới da. Lý do của sự tăng tích lũy đó hiện còn chưa rõ, mà mới chỉ có các giả thuyết, ví dụ kháng thể chống nhân có thể làm tế bào sợi tăng sinh nhiều nhưng lại làm mất khả năng tự điều chỉnh trong sản xuất collagen. Hiện tượng tăng sản quá mức  các sợi collagen là do sự quá sản một nhóm nguyên bào xơ đặc biệt, khu trú chủ yếu ở chỗ da sâu, vùng cạnh mao mạch. Chất collagen - một chất hàng đầu của mô liên kết - được tế bào sợi sản xuất quá mức mà mọi cơ chế phản hồi sinh lý không làm ngừng lại được và tích đọng lại trong mô liên kết,  làm thay đổi cấu trúc, từ đó thay đổi các đặc tính lý, hoá, cuối cùng cũng ảnh hưởng tới chức năng cơ quan.

3.3. Tổn thương mạch máu

Tổn thương mạch, và sau đó là viêm mô liên kết là tiên phát trong XCBTT. Các tổn thương mạch máu quan sát được ở các động mạch nhỏ tới các mao mạch - nghĩa là các mạch có chức năng nuôi dưỡng. Đó là các biến đổi về tổ chức học, rối loạn vận mạch và các bất thường nội mạch. Kết quả là cho cơ quan bị loạn dưỡng nặng và dần dần rối loạn hoạt động, suy giảm chức năng. Nguyên nhân của tổn thương nội mạc chưa được rõ, song yếu tố độc huyết thanh, một enzym serine protease, đã được tìm thấy ở một số bệnh nhân XCBTT. Ở các động mạch nhỏ và mao mạch, các tế bào nội mạc bị phồng lên, thoái hoá, chết hoặc bong ra. Sự tổn thương và gián đoạn của lớp tế bào nội mạc dẫn đến kết dính tiểu cầu, tăng sinh tế bào cơ của thành mạch và xơ hoá, cuối cùng là mạch máu mất khả năng co dãn, hẹp lòng và tắc. Sự tăng  nồng độ các yếu tố Von Willebrand và kháng nguyên trong huyết tương của bệnh nhân XCBTT phản ánh tổn thương của tế bào nội mạc. Yếu tố Von Willebrand gắn vào tổ chức dưới nội mô đã cho phép sự kết dính và kết tập tiểu cầu. Tiểu cầu đuợc hoạt hoá sẽ giải phóng các yếu tố làm tăng tính thấm thành mạch và các yếu tố tiền đông máu. Tăng tính thấm thành mạch do tổn thương nội mạc gây ra phù tổ chức kẽ, kích thích nguyên bào sợi và tăng tạo xơ của tổ chức xung quanh. Do vậy, giai đoạn sớm của bệnh được đặc trưng bởi phù nề tổ chức, tiếp theo là xơ hoá. Số lượng các mao mạch ở da giảm xuống do quá trình xơ hoá này, các mao mạch còn lại giãn ra và tăng sinh gây ra những tổn thương giãn mao mạch có thể nhìn thấy đuợc.

4. Tổ thương mô bệnh học

Giải phẫu bệnh học của XCB phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Thoạt đầu, có hiện tượng phù nề, đồng nhất; giai đoạn muộn hơn xuất hiện sự tăng sinh các sợi collagen ở da kết hợp với các thay đổi mạch máu. Da thường dày  lên, song ở các vùng có teo da, thì da có thể mỏng đi. Trong một số trường hợp, các thay đổi tế bào học không nhiều, mặc dù các tổn thương về lâm sàng rất rõ rệt. Có hiện tượng xâm nhiễm tế bào lympho lan toả trong da hoặc xâm nhiễm xung quanh các mạch máu trong gần 1/2 số mẫu sinh thiết da. Có sự hyalin hoá các mạch máu ở da kèm theo sự dày của lớp áo lót mạch máu (intima), đôi khi có hoại tử dạng tơ huyết. Hình ảnh vi thể dưới kính hiển vi quang học thường được mô tả là thượng bì có thể bình thường hoặc teo đi, nhưng trung bì bao giờ cũng dày lên nhiều do sự tăng sinh của các sợi collagen, khiến mao mạch bị chít hẹp, đồng thời làm cho khoảng cách từ thượng bì tới hạ bì rộng ra; ở lớp trung bì có sự xâm nhiễm rải rác các tế bào viêm.

5. Triệu chứng

Đây là một bệnh tự miễn dịch, đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá da và mô dưới da do tổn thương chất cơ bản của thành phần tạo keo ở da là chủ yếu. Bệnh ít tổn thương nội tạng hơn các bệnh khác trong nhóm. Diễn biến mạn tính, kéo dài, trên cơ sở các đợt cấp tính. Tiên lượng khó dự đoán, có thể tử vong đột ngột do tổn thương cơ tim.

5.1. Lâm sàng

Hội chứng Raynaud: Rất thường gặp, có  mặt ở 85-100% trường hợp. Xuất hiện sớm và nặng. Có tới trên 90% bệnh nhân XCBTT được báo trước bằng hội chứng Raynaud (thường là không điển hình), có khi từ trên 10 năm trước. Hội chứng này thường bắt đầu cấp, nhiều đợt, với những loạn dưỡng ở đầu ngón, nhiều khi ở cả tai, mũi, có thể để lại sẹo. Về mặt lâm sàng bệnh nhân thấy tê, mất cảm giác ở các đầu chi, chuột rút, rối loạn vận mạch, hoặc có các giai đoạn điển hình: co mạch (bàn tay trắng bệnh); giãn mạch gây ứ huyết: tím, đau nhức; trở lại bình thường. Triệu chứng nặng: tắc mạch, hoại tử, loét đầu chi.

Tổn thương da (100%): thuật ngữ xơ cứng bì được dùng để chỉ tình trạng bệnh lý ở da, khu trú hay lan toả, trong đó da cứng lại, giảm hoặc mất tính co dãn. Tổn thương của da và mô dưới da trong XCBTT là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh khi khám lâm sàng, thường qua 3 giai đoạn: phù nề (35% các trường hợp), tiếp đó là cứng hoặc xơ, và cuối cùng là teo. Tổn thương da thường thấy ở mặt, tay, thân. Triệu chứng ở mặt rất điển hình: bộ mặt vô cảm, với các chi khẳng khiu như xác ướp. Đó thường là thể tiến triển nhanh, mau dẫn đến tử vong. Ngoài ra, có rối loạn sắc tố và bạch biến, có hình ảnh “khảm xà cừ” ở da. Xơ cứng ngón tay, móng nứt và giòn đẫn đến bàn tay co quắp. Loét da đầu ngón và mu tay do thiếu dinh dưỡng. Vôi hoá tổ chức da, gân và đầu ngón. Xơ hoá lan lên cẳng tay, cánh tay, mặt và toàn thân. Phù cứng ở mặt, cổ, gốc chi không đều (lồi lõm)

Bộ máy vận động (75%): Đau mỏi cơ, teo cơ, giảm cơ lực gốc chi, viêm cơ. Xương khớp: đau, viêm, dính cứng khớp; tiêu xương ở các khớp ngón tay, đầu xương trụ.

Tiêu hoá:  Thực quản tổn thương sớm, khó nuốt, ứ nước bọt (35% các trường hợp). Niêm mạc 1/3 trên thực quản xơ cứng, giảm co bóp, hẹp, loét.  Dạ dày, ruột: đau bụng, chướng bụng, ỉa chảy, hội chứng kém hấp thu, sa dạ dày, hẹp môn vị, ruột kém nhu động. Gan, lách, hạch ít bị tổn thương.

Phổi (25%): Xơ phổi kẽ lan toả, hậu quả là rối loạn thông khí phổi xuất hiện sớm và thường gặp. Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát sau xơ phổi. Tâm phế mạn.

Tim (15%):  Bệnh xơ cơ tim (suy tim, rối loạn nhịp), có thể gây đột tử. Suy thất phải do biến chứng tâm phế mạn tính. Viêm màng ngoài tim (mạn tính, không biến chứng)

Thận:  Suy thận cấp (đột ngột, kèm tăng huyết áp ác tính) do xơ các động mạch thận.  Nhẹ: protein niệu (10%).

Mắt: tổn thương đáy mắt (xơ động mạch)

5.2. Cận lâm sàng

Hội chứng viêm sinh học: biểu hiện bằng tốc độ lắng máu cao, tăng nồng độ fibrinogen, CRP, a2 và g globulin tăng...

Các rối loạn về máu: thiếu máu huyết tán, giảm tiểu cầu, bạch cầu...

Hội chứng miễn dịch: với các loại kháng thể kháng nhân phong phú, đặc hiệu cho từng thể bệnh; kháng thể kháng nhân dưong tính trong 40-90% trường hợp. Kháng thể Scl70 đặc trưng cho XCB gần trung tâm (sclerodermie proximale), Kháng thể kháng dây tơ (96% dương tính trong hội chứng CREST) có giá trị chẩn đoán XCB xa trung tâm (sclerodermie distale). Kháng thể kháng U1RNP gặp trên 30% bệnh nhân XCBTT, còn yếu tố dạng thấp có thể gặp với tỷ lệ 30-40%.

Soi mao mạch móng tay: mạch thưa thớt, có nhiều búi giãn mao mạch

Sinh thiết da: thường làm ở vùng mặt trước ngoài cẳng tay, dành cho những trường hợp lâm sàng nghi ngờ. Lớp thượng bì mỏng, lớp trung bì xơ hoá và dày lên, các thành phần lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi thưa thớt.

Siêu âm da: Đánh giá các biến đổi của da bằng siêu âm với đầu dò tần số cao (7,5-30 MHz): đo độ dày của da, phát hiện các calci hoá tại da

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán xác định

Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán XCBTT của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1980 được dùng phổ biến trên thế giới (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 98%), bao gồm các tiêu chuẩn sau:

É    Tiêu chuẩn chính: xơ da vùng gần (da dày ở mặt, cổ, ngực, lưng, gốc chi)

É    Tiêu chuẩn phụ: 

·    Xơ da đầu chi

·    Sẹo ở ngón tay hoặc vết loét ở đầu ngón tay

·    Xơ phổi ở vùng đáy

Chẩn đoán  dương tính khi có tiêu chuẩn chính, hoặc có 2 tiêu chuẩn phụ.

6.2. Thể lâm sàng

Thể lan toả (toàn thân)

Thể khu trú: Hội chứng CREST:

É    Calcinose: calci hoá tổ chức dưới da đầu chi

É    Raynaud: hội chứng Raynaud

É    Oesophagienne (atteinte): tổn thương thực quản

É    Sclérodactie: XCB ở đầu ngón tay

É    Télangiecsies: các chấm ban đỏ ở mặt.

Thể kết hợp

É    Hội chứng Gougerot - Sjogren (hội chứng khô): Viêm khớp + teo xơ tuyến lệ và tuyến nước bọt.

É    H/c Sharp (tiêu chuẩn Alarcon-Segovia được Amigues chỉnh lý 1996 với tiêu chuẩn huyết thanh (Tỉ giá bất thường miễn dịch kháng RNP cao ³ 1:1600) và kèm theo 3/5 tiêu chuẩn lâm sàng:

·    Sưng bàn tay (ngón tay hình khúc dồi)

·    Viêm màng hoạt dịch

·    Viêm cơ (có triệu chứng sinh học hoặc sinh thiết)

·    Hội chứng Raynaud

·    Xơ đầu chi có hoặc không kèm xơ cứng hệ thống vùng gần

7. Tiến triển và tiên lượng

Mức độ tổn thương và mức độ nặng của bệnh rất khác nhau tuỳ từng cá thể. Ở một số bệnh nhân, trong nhiều năm chỉ có những thay đổi hạn chế ở da các đầu chi trước khi xuất hiện những tổn thương rõ rệt ở nội tạng. Trong khi đó, ở nhiều bệnh nhân khác, tổn thương da lan rộng và bệnh lý nội tạng phát triển chỉ trong vòng một vài năm. Những trường hợp chỉ tổn thương nội tạng mà không có biểu hiện ở da hiếm gặp. Nhiều trường hợp bệnh tạm ngừng, thậm chí tổn thương da có thể trở về gần như bình thường sau nhiều năm. Tiên l­ượng vẫn tỏ ra xấu hơn đối với chủng tộc da đen, nam giới, bệnh nhân có tuổi. Tuổi thọ phụ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ của các tổn thương nội tạng, đặc biệt là tổn thương của tim, phổi và thận.  Trong hầu hết các tr­ường hợp tử vong xảy ra do suy thận, suy tim hay suy hô hấp.  Các ung th­ư vú, phổi  có thể  xảy ra thứ phát ở bệnh nhân XCB.  Thể khư trú (dải, mảng, vòng, nốt) tiên lượng tốt.

8. Điều trị

Chưa có điều trị nào tỏ ra có hiệu quả. Không có thuốc hay một tập hợp thuốc nào có khả năng làm ngừng tiến triển bệnh. Chỉ có thuốc làm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống. Trong rất nhiều thuốc được đề nghị, chỉ có D-penicillamin, thuốc chẹn calci và ức chế men chuyển là tỏ ra có hiệu quả nhất. Các thuốc được sử dụng để điều trị gồm:

É    D- penicillamin uống liều tăng dần kéo dài nhiều tháng.

É    Corticosteroid: uống liều trung bình, sau duy trì liều thấp khi có triệu trứng ở khớp, cơ, phổi.

É    Để điều trị hội chứng Raynaud: dùng thuốc chẹn calci, reserpin...

Điều trị triệu chứng khi  có tổn thương ở các nội tạng (thận, tim, phổi, tiêu hoá, nhiễm khuẩn...).

Giữ vệ sinh, chăm sóc da, đầu ngón, điều trị suối khoáng.

8.1. Điều trị  toàn thân

-   D- penicillamin (biệt dược là Trolovol)

É  Là thuốc duy nhất dược khuyên dùng hiện nay. Thuốc có thể làm giảm độ dày của da và phòng ngừa các tổn thương nội tạng. Thuốc cũng có tác dụng ức chế miễn dịch.

É  Liều dùng: bắt đầu bằng liều uống 250 mg/ngày trong 2-3 tháng (viên 125 mg, 250 mg), tăng đến liều tối đa, đạt đến 750-1250 mg/ngày trong 12-24 tháng. Nếu đạt hiệu quả, không có các biểu hiện da, sẽ giảm chậm liều cho đến khi đạt liều duy trì 250 mg/ngày.

É  Tác dụng phụ: xảy ra trong khoảng 30 - 40% các trường hợp, bao gồm: sốt, chán ăn, nôn, phát ban, hạ bạch cầu, tiểu cầu, thếu máu do suy tuỷ, hội chứng thận hư, nhược cơ nặng. Do vậy 1/4 bệnh nhân phải ngừng thuốc. Các tác dụng khác, đặc biệt như khó chịu về dạ dày, ruột, sốt, phát ban sẽ ít gặp hơn nếu dùng thuốc theo kiểu “đi nhẹ, đi chậm”. Phải theo dõi lượng bạch cầu, tiểu cầu trong máu và protein niệu.

-   Corticoid:

É  Được dùng với mục đích giảm miễn dịch, song kết quả không rõ ràng. Thuốc có hiệu quả với phản ứng viêm ở khớp, cơ và phổi, viêm màng ngoài tim cấp song không có hiệu quả với các tổn thương nội tạng và tiên lượng chung của bệnh.  Khi xuất hiện tổn thương phổi có yếu tố viêm rõ rệt được phát hiện qua  nội soi phế quản và phân tích dịch rửa phế quản phế nang người ta có thể dùng corticoid liều cao (60 - 80 mg prednisolon/ngày chia nhiều lần) trong thời gian ngắn.

É  Thuốc cũng góp phần cải thiện tình trạng tăng áp lực động mạch phổi nếu dùng sớm và kết hợp với thuốc chẹn kênh calci. Với liều 30-40 prednisolon mg/ngày chia nhiều lần, thuốc có tác dụng làm giảm rõ rệt các biểu hiện viêm, phù nhưng không có tác dụng trên quá trình xơ hoá. Nhìn chung nên tránh dùng corticoid đối với dạng xơ hoá da vì có khả năng gây tổn thương thận mà hiệu quả của thuốc thực ra cũng không rõ rệt.

-   Interferon gamma liên hợp: Là chất ức chế sản xuất collagen bởi các nguyên bào xơ của da bình thường và da xơ cúng. Có hiệu quả đối với các triệu chứng da, khớp, thực quản (khó nuốt) và thận.

-   Colchicin: dùng liều 1-2 mg/ngày, có tác dụng ức chế tích luỹ collagen do ức chế chuyển tiền collagen thành collagen in vitro. Nói chung hiệu quả không rõ ràng, chỉ có hiệu quả đối với triệu chứng da khi dùng trong thời gian dài. Thuốc được dung nạp tốt hơn so với D- penicillamin.

-   Các thuốc ức chế miễn dịch: cyclophosphamid có thể cải thiện triệu chứng viêm phổi kẽ nặng mặc dù gây nhiều tác dụng phụ. Còn chlorambucil tỏ ra không có hiệu quả.

-   Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: các sản phẩm sinh học của tiểu cầu tác dụng lên thành mạch. Aspirin liều thấp ức chế thromboxan A2 (chất gây co mạch và ngưng tập tiểu cầu mạnh). Có thể dùng dipyridamol liều 200 - 400 mg/24 giờ, chia nhiều lần trong ngày.

-   Người ta cũng thử dùng một số các thuốc khác như vitamin E, dầu thực vật (Piascledine), EDTA hoặc salazopirin, iod, tinh chất giáp trạng, song hiệu quả chưa rõ ràng. Việc sử dụng yếu tố đông máu XIII (Fibrogammin) làm da mềm nhưng thuốc chỉ được dùng theo đường tiêm. Thuốc Ketanserin ức chế serotonin cũng có thể có tác dụng nhất định.

-   Ngoài ra người ta còn sử dụng các phương pháp điều trị vật lý để làm mềm da, phục hồi chức năng vận động, đặc biệt là điều trị suối khoáng (nước nóng)

8.2. Điều trị triệu chứng

8.2.1. Điều trị hội chứng Raynaud

Các biện pháp chung: cần khuyên bệnh nhân mặc ấm, đi găng tay, tất chân trong mùa lạnh, tránh stress, không dùng các thuốc như amphetamin, ergotamin, chẹn beta giao cảm. Bệnh nhân XCBTT vẫn có thể dùng thuốc tránh thai chứa estrogen và progesteron. Bệnh nhân cần được hỗ trợ tâm lý (thư giãn, tự luyện tập, dạy bệnh nhận tự làm tăng nhiệt độ da bằng cơ chế điều hoà  ngược. Với các đợt kịch phát thưa, mức độ nhẹ thì chỉ cần các biện pháp trên đây là đủ. Còn khi các triệu chứng trở nên thường xuyên, nặng, đặc biệt khi có rối loạn dinh dưỡng tổ chức hay loét thì phải dùng thêm thuốc với mục tiêu giãn cơ trơn mạch máu, làm tăng cường tuần hoàn.

Các thuốc điều trị hội chứng Raynaud: Tùy theo từng bệnh nhân, dùng một trong các loại thuốc sâu đây:

É    Thuốc ức chế Alpha giao cảm: prazosin, reserpin, alpha-methyldopa, guanetidin, phentolamin, phenoxybenzamin, nicergolin. tolazolin.

É    Thuốc chẹn calci: Diltiazem, nifedipin, verapamin.

É    Thuốc đối kháng với serotonin: Ketanserin.

É    Prostaglandin: PG E1, PGE2, PG I2 (prostacyclin).

É    Các thuốc khác: Trinitrin bôi da, stanozolol, dazoxiben, thyrocalcitonin, liothyronin, indapamid, griseofulvin, ioxsuprin.

Thuốc chẹn giao cảm alpha như prazosin có tác dụng tốt nhưng khó dụng nạp. Do vậy thuốc cần dùng liều thấp rồi tăng dần liều để tránh các tác dụng phụ (mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế đứng).

Reserpin đường uống với liều 0,1 - 0,5 mg/ngày. Trong trường hợp loét da ngón tay, thuốc có thể dùng đường tiêm chậm nội động mạch vào động mạch cánh tay hay động mạch quay với liều 0,5 - 1 mg hoà tan trong dung dịch muối đẳng trương trong nhiều phút.

Thuốc ức chế serotonin (Ketanserin) có tác dụng ức chế cảm thụ quan với serotonin typ 2 có tác dụng làm giảm co thắt mạch và giảm ngưng kết tiểu cầu, gây ra bởi serotonin. Thuốc có tác dụng tương đương với chẹn calci  nhưng ít gây tác dụng phụ hơn (chóng mặt, tăng cân).

Việc sử dụng thuốc chẹn calci là một bước đột phá mới trong điều trị hội chứng Raynaud. Trong thời tiết lạnh có thể dùng nifedipin (Adalat) 10 hoặc 20 mg* 3-4 lần/ngày (trung bình 30-60 mg/ngày). Nếu nifedipin không dung nạp được thì chuyển sang dùng diltiazem (Tildiem) 3-4 viên/ngày.

Trường hợp hội chứng Raynaud nặng có hoại tử các ngón tay có thể truyền dung dịch dextran trọng lượng phân tử thấp (Rheomacrodex). Truyền prostacyclin- PGI2 (Iloprost) hay prostaglandin E1 (PGE1) với liều 6-10 ng/kg/phút trong 2 h hay liên tục trong 1-3 ngày gây giãn mạch, ức chế tiểu cầu có tác dụng làm lành vết loét đầu ngón, hiệu quả có thể kéo dài trong nhiều tuần. Cũng có thể phong bế hạch sao hay phong bế ngoài màng cứng (tác dụng nhanh nhưng không kéo dài).

Mỡ nitroglycerin (Trinitrin, kem lenitral  2%) hay mỡ prostaglandin E2 (PGE2) được bôi ngoài da, trên các ngón tay tỏ ra có hiệu quả tại chỗ.

Một phương pháp mới gây giãn mạch ngón tay là gây cường giáp bằng cách dùng sodium liothyronin (triiodothyronin) 75 mg hàng ngày. Kết hợp triiodothyronin và reserpin tỏ ra có hiệu quả nhất.

Phác đồ tham khảo điều trị  hội chứng Raynaud
Tần xuất và mức độ của đợt co mạch	Gợi ý điều trị
Đợt hiếm  hay mức độ trung bình	Các biện pháp bảo vệ, ngừng hút thuốc, không cần dùng thuốc
Đợt thường xuyên nhưng không có loạn dưỡng.	Các biện pháp bảo vệ và chẹn calci.
Đợt thường xuyên có loạn dưỡng nhưng chưa có loét mở	Biện pháp bảo vệ, chẹn calci hoặc reserpin đường uống, liothyronin
Đợt thường xuyên có loét đau	PGE1 truyền tĩnh mạch, reserpin truyền nội động mạch sau đó dùng chẹn calci; hoặc reserpin kết hợp với liothyronin

8.2.2. Đối với tổn thương da

Khô da có thể giảm nếu tránh tiếp xúc với xà phòng và bôi thuốc mỡ. Bệnh nhân cần tập thể dục thường xuyên để duy trì độ mềm dẻo của chi, ngón và độ nhạy cảm của da, xoa bóp da vài lần trong ngày cũng có tác dụng tốt. Tránh làm da bị chấn thương vì dễ gây loét. Các vết loét da phải được chăm sóc cẩn thận bằng thuốc rửa sát trùng hay cắt lọc ngoại khoa. Các vết loét bị nhiễm khuẩn phải được điều trị bằng các thuốc kháng sinh, cũng có thể kết hợp với thuốc diệt  khuẩn tại chỗ.

Calci hoá dưới da: Dùng colchicin 1 mg/ngày có tác dụng giảm viêm tại chỗ, giảm đau và loét da.

Viêm xơ da cơ: điều trị như viêm da cơ, gồm corticoid liều cao, các thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin, cyclophosphamid, methotrexat.

8.2.3. Đối với triệu chứng tiêu hoá

Trào ngược thực quản: ăn nhiều bữa nhỏ, thuốc chống acid uống vào giữa các bữa ăn, kê đầu cao khi nằm. tránh ăn muộn ban đêm. Không nằm trong vài giờ sau khi ăn, tránh caphê, chè, sô cô la vì các chất này gây giảm cơ lực cơ tròn ở vùng thấp của thực quản. Thuốc:

É    Chống acid: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Omeprasol (20-40 mg/ngày) có hiệu quả rất tốt.

É    Kháng sinh phổ rộng như nhóm cyclin có tác dụng chống lại sự tăng sinh vi khuẩn: Tetracyclin 0,5 ´ 4 lần/ngày.

Nuốt khó: phải nhai kỹ thức ăn và đẩy thức ăn xuốg bằng cách nuốt với nước. Có thể dùng thuốc chống acid (Ranitidin, Omeprasol), Ketanserin.

Hội chứng kém hấp thu: thường do giảm vận động tá tràng và do vi khuẩn. Có thể dùng kháng sinh nhóm cyclin theo đợt. Nếu không  có tác dụng thì có thể chuyển sang các kháng sinh khác như erythromycin, metronidazol. Octreotid, đồng đẳng của somatostatin cũng có tác dụng trong một số trường hợp tăng sinh vi khuẩn và giả tắc. Khuyên bệnh nhân ăn thức ăn mềm và uống các thuốc nhuận tràng đối với táo bón do tổn thương ruột.

8.2.4. Viêm cơ cấp

Thường đáp ứng với glucocorticoid; thuốc không chỉ định trong các trường hợp XCBTT không có tổn thương cơ.

8.2.5. Đau khớp

Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid, vật lý trị liệu, tiêm tại khớp, ghép khớp giả đối với các khớp bị huỷ hoại nhiều như khớp gối, háng. Dùng prednisolon 5 mg/ngày uống cách ngày góp phần cải thiện toàn trạng và đau khớp.

8.2.6. Xơ phổi

Xơ phổi trong XCBTT là không hồi phục. Điều trị chủ yếu là triệu chứng và điều trị biến chứng. Nhiễm trùng phổi điều trị bằng kháng sinh. Thiếu oxy thì cần phải cho thở oxy nồng độ thấp. Vai trò của glucocorticoid trong phòng ngừa tiến triển của tổn thương tổ chức kẽ phổi không rõ ràng.

8.2.7. Tổn thương thận do mạch máu

Phát hiện sớm các tổn thương thận đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng thận. Cơn tiến triển nhanh chóng, có thể gây tử vong, thường có kèm theo tăng huyết áp. Do đa số bệnh nhân có tăng renin nên các thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bình ổn và bảo tồn chức năng thận như một thuốc hạ áp tốt. Các thuốc thường dùng là: Captopril (37,5-75 mg/ngày), enalaprin, lisinopril, peridopril. Chúng  có tác dụng tốt trong tăng huyết áp, đợt tổn thương thận cấp, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim. Thận nhân tạo có thể chỉ định trong trường hợp tổn thương thận tiến triển.

8.2.8. Tổn thương tim

Đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận việc dùng digitalis và thuốc lợi tiểu. Tràn dịch màng ngoài tim có thể đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Tránh lợi tiểu quá mức vì có thể làm giảm hiệu quả của thể tích huyết tương, giảm thể tích tống máu của tim và làm tổn thương thận. Các thuốc ức chế calci làm cải thiện cung lượng tim.