TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HẠCH TO

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HẠCH TO

Gs Nguyễn Xuân Huyên

1. Chẩn đoán

Hạch là tổ chức liên võng nội mạc có vai trò quan trọng trong:

É    Sự tạo máu: chủ yếu trong sự sinh sản Lympho.

É    Sự bảo vệ cơ thể chống với vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh khác vì:

·    Nằm trên đường đi của hệ thống Lympho

·    Có khả năng sản xuất ra kháng thể.

1.1. Chẩn đoán xác định

Xác định hạch to ngoại biên: nhờ vào biểu hiện thành những khối u to hoặc nhỏ ở các vị trí thông thường có hạch - nách, cổ, bẹn, hố thượng đòn...

Vị trí: một hay nhiều vùng có hạch, dựa vào hạch - tùy vùng đoán bệnh:

É    Vùng nửa thân trên (cổ, nách, hố thượng đòn) → hạch lao, hạch bệnh bạch cầu.

É    Vùng nửa thân dưới (bẹn) → hạch bệnh da liễu: Nicolas Favre, bệnh giang mai.

Kích thước: có thể to từ đốt ngón tay đến nắm tay.

É    Hạch nhỏ: đơn độc hoặc từng chùm. Thường là hạch viêm nhiễm, hạch lao, hạch di căn của K.

É    Hạch to hơn: hạch Nicolas Favre, hạch bệnh bạch cầu.

É    Hạch rất to: hạch lao thể lympho, hạch lympho sarcom.

Mật độ: tùy mật độ có các thể bệnh:

É    Rắn, cứng → hạch K

É    Chắc → hạch lao thể lympho

É    Mềm → hầu hết các bệnh khác có hạch to. Nếu mềm nhũn và rò ra như bã đậu → hạch lao, có mủ → các hạch nhiễm trùng có mủ.

Mức độ di động

É    Di động được, lăn dễ dàng dưới da và trên tổ chức sâu. Hoặc dính vào tổ chức sâu, dưới da hoặc dính vào nhau.

É    Sự mất di động của hạch chứng tỏ quá trình bệnh lý đã phát triển ra phía ngoài của hạch, lan sang các tổ chức cạnh bên → thường gặp nhất: các hạch K và một số trường hợp lao.

Có đau hay không: đau tự nhiên hay chỉ đau khi sờ nắn hạch: các hạch K thường đau tự nhiên và khá nhiều (do sự phát triển của quá trình bệnh lý sang các tổ chức lân cận, chèn ép các dây thần kinh). Các hạch nhiễm khuẩn có thể đau tự nhiên và âm ỉ nhưng khi sờ nắn thì rất đau.

Cách xuất hiện và phát triển

É    Dần dần - lặng lẽ: hạch lao, hạch K di căn.

É    Dần dần - từng đợt, sau mỗi đợt, hạch lại to thêm hoặc có thêm các hạch khác xuất hiện.

É    Xuất hiện và phát triển rất nhanh → hạch K, hạch bệnh bạch cầu.

É    Tính chất hạch giúp chẩn đoán được một số trường hợp hạch to nhưng để chẩn đoán chắc chắn, cần phải sinh thiết hạch để xét nghiệm mô học.

1.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Các hạch thường to ra trong:

É    Các bệnh của hệ thống võng nội mạc và bệnh máu: bệnh bạch cầu.

É    Các bệnh nhiễm trùng:

·    Nhiễm các vi khuẩn thông thường: hạch viêm

·    Nhiễm virus: bệnh Rubeol, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân

·    Nhiễm lao.

É    Một số bệnh khác: hạch K di căn hoặc hạch K nguyên phát.

Các bệnh nói trên thường biểu hiện dưới 2 trường hợp lâm sàng:

É    Hạch to khu trú một vùng:

·    Bất cứ vùng nào: hạch viêm, hạch K di căn.

·    Hạch ở 1 vùng nhất định: hạch ở cổ → lao hạch thể thông thường, lymphosarcome, lao hạch thể u. Hạch ở bẹn → bệnh Nicolas Favre.

É    Hạch to phát triển ở nhiều nơi:

·    Diễn tiến cấp: bệnh Rubeol, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn, bệnh bạch cầu cấp.

·    Diễn tiến mạn: bệnh bầu cầu kinh thể lympho, bệnh lao hạch thể nhiều vùng.

2. Một số nguyên nhân hay gặp

Bạch cầu cấp

Triệu chứng chính - lách to: lách to quá bờ sườn  3 - 4 cm, xuất hiện - phát triển nhanh.

Sốt rất cao - tính chất nhiễm khuẩn cấp.

Hạch: to - mềm - di động, phát triển rất nhanh cùng với lách to. Xuất hiện ở khắp các vùng có hạch, thường nhất: cổ, nách, hố thượng đòn.

Hội chứng chảy máu dưới da niêm phủ tạng: tính chất chảy máu kéo dài.

Hội chứng thiếu máu - xuất hiện và phát triển nhanh: vài ngày đến vài tuần BN đã trở nên xanh nhợt.

Các tổn thương loét hoại tử ở niêm mạc miệng - họng → làm cho hơi thở BN có mùi rất hôi.
Đếm huyết cầu - làm huyết đồ:

É    HC: giảm nhiều ( < 1 triệu)

É    TC: giảm nhiều (50.000)

É    BC: tăng nhiều ( 50.000 - 200.000, 300.000).

Trong huyết đồ, xuất hiện nhiều BC nguyên thủy (myeloblast), không có tế bào non trung gian, khoảng trống bạch huyết rất đặc hiệu của bạch cầu cấp.

Với thể bạch cầu không biểu hiện ở máu ngoại biên → làm tủy đồ: trong tủy đồ tỷ lệ các bạch cầu nguyên thủy cũng tăng rất nhiều.

Sau khi đã xác định Bạch cầu cấp, cần loại trừ các trường hợp giả bạch cầu bằng định lượng men phosphataza: thấy men này tăng.

Tìm các ổ nhiễm khuẩn, thường nhất ở phổi → lao kê: cần chụp X quang phổi.

Bạch cầu kinh thể lympho

Hạch to là triệu chứng chính. Trong thời gian vài tháng, hạch to phát triển rất nhanh ở tất cả các vùng có hạch. Hạch mềm - di động.

Lách: chỉ hơi to, quá bờ sườn  2 - 3 cm.

Đếm huyết cầu - làm huyết đồ: HC, TC giảm; BC tăng.

Với thể bệnh bạch cầu không biểu hiện ở máu ngoại biên → phải làm tủy đồ.

Huyết đồ: có nhiều tế bào non trung gian thuộc loại lympho.

Tủy đồ: tỷ lệ các tế bào non trung gian loại lympho tăng nhiều.

Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn

Nhiều hạch to, kích thước từ nửa đốt ngón tay đến quả táo xuất hiện từng đợt ở nhiều vùng.

Hạch chắc, nhẵn, không bao giờ hóa mủ.

Đau tự phát, nhất là khi sờ nắn.

Di động dễ dàng dưới da và trên tổ chức sâu.

Sau vài ngày: sốt cao → viêm họng: nuốt đau. Viêm họng đỏ hoặc viêm họng loét.

Thường kèm lách to nhô ra khỏi bờ sườn.

CLS: BC tăng, tỷ lệ BC lympho và mono tăng rất nhiều (60 - 90%). Phản ứng Paul - Bunnell (+).