LOÃNG XƯƠNG

LOÃNG XƯƠNG

Gs Ts Nguyễn Thị Ngọc Lan – ĐHYHN

1. Đại cương

Định nghĩa

LX là bệnh hệ thống làm giảm khối lượng xương, hư biến cấu trúc xương ® tăng tính dễ gãy của xương ® tăng nguy cơ gãy xương

Theo WHO 1994 LX được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD- Bone Mineral Density) theo chỉ số T – score như sau:

É    Bình thường: Tscore > -1

É    Thiếu xương: - 2,5 < Tscore < –1

É    Loãng xương: Tscore < –2,5

É    Loãng xương nặng: Tscore < -2.5 và có gẫy xương

Phân loại loãng xương

Tiên phát: không tìm thấy nguyên nhân nào khác ngoài tuổi và mãn kinh.

É    Typ 1: LX sau mãn kinh: thiếu hụt estrogen, nữ tuổi 50 – 60, thường 10 – 15 năm sau mãn kinh. Mất khoáng xương bè (xương xốp), biểu hiện lún đốt sống hoặc gãy Pauteau Colles.

É    Typ 2: LX tuổi già: liên quan tuổi và mất cân bằng tạo xương, cả 2 giới > 70 tuổi. Mất khoáng xương xốp và xương đặc (xương vỏ), biểu hiện: gãy cổ xương đùi, tuổi xuất hiện muộn hơn > 75.

Thứ phát: suy thận, COPD, thuốc (corticoid, thuốc lá, ethanol, heparin..), bệnh nội tiết (hội chứng cushing, cường cận giáp, cường giáp, đái tháo đường), tăng vitamin A máu, bất động, hội chứng kém hấp thu, bệnh ác tính (đa u tuỷ xương...), sarcoidose...

Yếu tố nguy cơ

-   Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là Còi xương, Suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu Protid, thiếu Calci hoặc tỷ lệ Calci /Phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D… vì vậy khối lượng khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh LX.

-   Ít hoạt động thể lực (hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp cho cơ thể đạt được khối lượng xương cao nhất lúc trưởng thành), ít hoạt động ngoài trời (các tiền vita min D nên ảnh hưởng tói việc hấp thu calci).

-   Sinh đẻ nhiều lần, nuôi con bằng sữa mẹ mà không ăn uống đủ chất đặc biệt là Protid cà Calci để bù đắp lại.

-   Bị các bệnh mãn tính đường tiêu hoá (dạ dầy, ruột…) làm hạn chế hấp thu calci, vitamin D, protid…

-   Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá… làm tăng thải calci qua đường thận và giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa.

-   Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn kinh sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…).

-   Bất động quá lâu ngày do bệnh tật (chấn thương cột sống, phải bất đông), do nghề nghiệp (những người du hành vũ trụ khi tàu vũ trụ đi ra ngoài không gian) vì khi bất động lâu ngày các tế bào huỷ xương tăng hoạt tính.

-   Bị các bệnh nội tiết : cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ cường thận, tiểu đường…

-   Bị bệnh suy thận mãn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngày gây rối loạn chuyển hóa và mất calci qua đường tiết niệu.

-   Mắc các bệnh xương khớp mãn tính khác đặc biệt là Viêm khớp dạng thấp và Thoái hoá khớp

-   Phải sử dụng dài hạn một số thuốc: chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa bệnh tiểu đường (Insulin),thuốc chống đông (Heparin) và đặc biệt là các thuốc kháng viêm nhóm Cortiosteroid (cortiosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo xương, mặt khác làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài xuất calci ở thận và làm tăng quá trình huỷ xương).

2. Triệu chứng

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Tập trung vào phát hiện yếu tố nguy cơ → phát hiện sớm LX từ khi chưa gãy xương.

Thông thường loãng xương không gây đau, trừ đau cấp do gãy xương

Các triệu chứng đầu tiên liên quan đến quá trình xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi

É    Xẹp đốt sống: Có thể xẹp đốt sống không đau. Giảm chiều cao CS > 3cm có thể là dấu hiệu của gãy lún CS.

É    Đau CS do xẹp đốt sống: xuất hiện tự nhiên hoặc sau gắng sức hoặc sang chấn nhỏ. Biểu hiện đau cấp tính có t/c cơ học, khởi phát đột ngột, không lan, không chèn ép TK, giảm rõ khi nằm. Đau giảm và hết sau vài tuần. Đau xuất hiện khi DS mới bị xẹp hoặc DS cũ bị xẹp thêm, thường ở các đốt sống chịu lực (D6 trở xuống). Tổn thương từ D2 trở lên hiếm khi do gãy xương.

É    Đau CS mạn tính: sau nhiều đợt đau cấp tính → xuất hiện đau CS mạn tính do các rối loạn tư thế CS: giảm chiều cao, gù đoạn lưng, tới mức các xương sườn cuối cọ sát vào cánh chậu gây đau.

É    Gãy xương: các vị trí thường gặp là đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng. Có thể gãy sau một sang chấn rất nhẹ.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

XQ Cột sống

Giai đoạn sớm:

É    ĐS tăng thấu quang, hình ĐS răng lược.

É    Khi khối lượng xương mất > 30% mới phát hiện được.

Giai đoạn muộn: thấy biến dạng cột sống, tiến triển theo chỉ số Meunier: (1) đốt sống bình thường → (2) đốt sống lõm mặt trên → (3) đốt sống lõm 2 mặt → (4) đốt sống hình chêm → (5) đốt sống xẹp hình lưỡi. X quang cho thấy tình trạng và số lượng các ĐS bị lún.

Triệu chứng âm tính quan trọng:

É    Không có vùng huỷ xương trên thân đốt sống

É    Các đốt sống có mật độ đồng nhất, có kết đặc ở vùng mâm đốt sống

É    Khe đĩa đệm không bị hẹp

É    Các cung sau hầu như bình thường

XQ vị trí khác

Chỉ số Barnet: đo tỷ lệ độ dày giữa vỏ/ tuỷ xương bàn ngón, thường ngón 2, nếu > 45% → loãng xương.

Chỉ số Singh 1970: đánh giá các bè xương ở đầu trên xương đùi → nguy cơ gẫy cổ xương đùi.

Cộng hưởng từ

Lún xẹp đốt sống mới: giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2, khó phân biệt với xẹp do di căn K, tuy nhiên không có cấu trúc tròn kiểu di căn trong thân đốt sống

Lún xẹp muộn, sau 2 tháng: giảm tín hiệu T2.

Xét nghiệm

Các xét nghiệm hội chứng viêm (VSS, CRP, điện di protein máu) bình thường

Bilan phospho calci: bình thường. Phosphatase kiềm có thể tăng khi mới gãy xương.

TH nghi ngờ loãng xương thứ phát: xét nghiệm thêm:

É    Ca và PTH để loại trừ cường cận giáp

É    TSH và T3, T4 để loại trừ cường giáp

É    Vit D, corticoid, diện di protein huyết thanh...

3. Chẩn đoán

Đo độ loãng xương

Đo khối lượng xương BMD bằng nhiều phương pháp:

É    Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry- DEXA, DXA)

É    Đo hấp phụ năng lượng quang phổ đơn (Sing le Energy Photon Absorptiomtry- SPA)

É    Đo hấp phụ năng lượng quang phổ kép (Dual Energy Photon Absorptiometry- DPA)

É    Chụp cắt lớp điện toán định lượng (Quantiative Computed Tomography- QCT)

Khuyến cáo:

É    Tất cả phụ nữ > 65 tuổi

É    Có yếu tố nguy cơ:

·    Tiền sử gia đình loãng xương

·    Tiền sử gãy xương, nhất là tuổi trẻ

É    Loãng xương nên nghi ngờ ở BN:

·    Gãy xương sau một chấn thương rất nhẹ

·    Ở người già có nhiều yếu tố nguy cơ có đau CSTL không giải thích được

·    BN tình cờ phát hiện giảm tỷ trọng trên X quang

·    BN có nguy cơ loãng xương thứ phát

Vị trí thường làm:

É    Thân ĐS: → đánh giá nguy cơ lún xẹp CS

É    Cổ xương đùi → đánh giá nguy cơ gãy cổ xương đùi

Chẩn đoán xác định: Dựa theo tiêu chuẩn WHO 1994

T score: so sánh giá trị BN với mật độ xương trung bình của quần thể trẻ tuổi bình thường cùng giới.

Z score: so sánh giá trị BN với mật độ xương trung bình của quần thể cùng giới, cùng tuổi và cùng điều kiện sống.

4. Điều trị

4.1. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

Cần duy trì các bài tập thể dục nếu không có chống chỉ định để:

É    Chịu đựng sức năng của cơ thể (đi bộ, chạy bộ..)

É    Các bài tập tăng sức mạnh của cơ (kháng lực, nhấc vật nặng ,cử tạ)

Chế độ ăn giàu calci từ khi còn thiếu niên và khi còn trẻ

Tránh sử dụng thuốc lá, rượu

BN đã có nguy cơ loãng xương cần tránh ngã để tránh gẫy xương. Đánh giá các yếu tố nguy cơ của ngã (tình trạng cơ lực, thần kinh, thị lực...) có thể dùng nẹp bảo vệ khớp háng, tránh gãy cổ xương đùi

Khi có biến dạng cột sống, có thể đeo áo bột cố định cột sống để trợ giúp cột sống

4.2. Điều trị bằng thuốc:

Các phác đồ điều trị:

É    Bisphosphonate + Calci và Vitamin D

É    Calcitonin + Calci và Vitamin D

É    Hormon thay thế + Calci và Vitamin D

É    Isphosphonate + Hormon thay thế + Calci và Vitamin D

É    Calcitonin + Hormon thay thế + Calci và Vitamin D

É    Biphosphonate + Calcitonin + Hormon thay thế + Calci và Vitamin D

Kết hợp calci và vitamin D3

Trong mọi phác đồ, cần cung cấp đủ Calci, liều tuỳ thuộc tuổi.

É    Liều calci khuyến cáo:

·    TE: 500 – 800mg/ ngày

·    Tuổi dạy thì: 1300mg/ ngày

·    Từ 20 - 50 tuổi: 1000mg/ ngày

·    Trên 50 tuổi: 1200mg/ ngày

·    Có thai và cho con bú: 1000 – 1300mg/ ngày

É    Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dưới dạng sữa nonskim, hoặc viên calci carbonat, calcium citrat

Nên kết hợp bổ sung Calci và vitamin D3.

É    Liều vitamin D3 khuyến cáo:

·    TE và người lớn < 50 tuổi: 200 UI/ ngày

·    Từ 50 – 70 tuổi: 400 UI/ ngày

·    Trên 70 tuổi: 600 UI/ ngày

·    Phụ nữ có thai và cho con bú: 200UI/ ngày

É    Có nhiều loại Vit D3, trong đó Calcitriol là dạng hoạt tính sinh học: Rocaltrol 0,25microgam/ viên x 1 – 2 viên/ ngày

Nhóm biphosphonat

Là nhóm thuốc hiệu quả nhất trong điều trị loãng xương. Có hoạt tính kháng huỷ xương với sự giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương. Thuốc dùng kết hợp calci và vitamin D

É    Alendronate (FOSAMAX) viên 10mg, ngày uống 1 viên hoặc viên 70mg, tuần uống 1 viên

É    Risedronate: viên 5mg ngày uống 1 viên hoặc viên 35mg, tuần uống 1 viên

É    Pamidronate (AREDIA) 30mg/ ống: chỉ định trong TH loãng xương nặng hoặc loãng xương thứ phát do K di căn, đa u tuỷ xương hoặc trong TH tăng Calci máu.

Đối với các thuốc viên, cần uống nhiều nước, uống lúc đói để tăng hấp thu thuốc, phải đứng hoặc ngồi thẳng ít nhất 30 phút sau khi uống

Tác dụng phu: không dung nạp dạ dày ruột, loét thực quản

Calcitonin

Chỉ định trong TH loãng xương nhẹ hoặc mới gãy xương vì có tác dụng giảm đau khá tốt. Nếu T score < -2,5: nên dùng biphosphonate

Thuốc: Miacalcic 50 UI, TB ngày 1 lọ hoặc xịt niêm mạc mũi ngày 1 lần

Tác dụng phụ: buồn nôn

SERM

Nhóm thuốc thay đổi thụ thể estrogen chọn lọc. Là chất đối kháng estrogen, do đó có tác dụng ức chế huỷ xương. Với tính chất như trị liệu hormon thay thế nhưng không phải hormon thực nên tránh được các nguy cơ của hormon như ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng.

Thuốc: Bonmax 60mg, 1 viên/ ngày

Các steroid tăng đồng hoá

Dẫn xuất tổng hợp của androgen testosteron

Đã không được dùng ở Pháp, Mỹ để điều trị loãng xương

Thuốc: Durabolin 35mg hoặc Deca Durabolin 50mg

Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34)

Là thuốc đầu tiên có khả năng tạo xương, hiệu quả chống loãng xương

Chống chỉ định loãng xương có nguy cơ ung thư vì thuốc gây ung thư ở chuột

Thuốc: Forsteo, 20 – 40microgam/ ngày, TDD, ngày 1 lần

4.3. Điều trị khi gãy xương

Bó bột tốt hoặc cố định bất động với xương ngoại vi

Xẹp đốt sống có thể bơm xi măng vào đốt sống

Nghỉ ngơi tại giường trong cơn đau cấp (72h – 2 tuần), sau đó vận động từ từ

Giảm đau bằng các thuốc giảm đau theo bậc, tránh dùng chế phẩm thuốc phiện vì gây táo bón

Nẹp áo đỡ cột sống có thể cần dùng

Gãy xương háng cần có đai bó bột và khi cần có thể can thiệp phẫu thuật, thay khớp và vật lý trị liệu

4.4. Điều trị dự phòng

Thay đổi lối sống và các biện pháp không dùng thuốc như trên

Các nội tiết tố:

É    Chỉ có lợi về bổ sung hormon sinh dục mà ít hiệu quả trong dự phòng loãng xương sau mãn kinh

É    Thường chỉ định ở phụ nữ sau mãn kinh cần bổ sung liệu pháp hormon , Livial 2,5mg

É    Ở nam giới có thể dùng nội tiết tố nam

É    Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Nguy cơ là tăng sinh nội mạc tử cung và ung thư hoá, các nguy cơ bệnh tim mạch