LEUCEMIE KINH DÒNG HẠT

LEUCEMIE KINH DÒNG HẠT

Khoa HH – BV Bạch Mai

1. Định nghĩa

LXM kinh dòng hạt là 1 bệnh ác tính hệ tạo máu nằm trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh các Tb dòng BC hạt biệt hóa nhưng chất lượng bạch cầu không bình thường. Số lượng bạch cầu tăng cao trong máu ngoại vi cũng như ở tuỷ xương. Trong công thức bạch cầu gặp đủ mọi lứa tuổi từ non đến già nên không có khoảng trống bạch cầu.

Tuổi thường gặp từ 30 - 50 tuổi.- Rất ít gặp ở trẻ em và người > 70 tuổi.

Không phân biệt nam nữ.

Nguyên nhân gây bệnh không rõ nhưng người ta thấy bệnh có liên quan đến phóng xạ, hóa chất. Đặc biệt là sốt rét, 10% bệnh nhân có tiền sử sốt rét.

LXM kinh dòng hạt tiến triển qua 3 giai đoạn: giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc, giai đoạn chuyển dạng cấp.

2. Triệu chứng

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn mạn tính

Kéo dài trung bình 3-5 năm và dược coi là giai đoạn lành tính của bệnh. Tiếp đó là giai đoạn chuyển dạng cấp với biểu hiện lâm sàng rất ồ ạt giống như Leucose cấp kéo dài 2 - 4 tháng kết thúc giống như Leucose cấp, cá biệt nếu điều trị tích cực có thể đạt được lui bệnh hoàn toàn.

BN có các triệu chứng chung của các bệnh lý ác tính: mệt mỏi, gầy sút cân, ăn kém, ra mồ hôi ban đêm.

Thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa: TM bình sắc, Hc bình thường

Sốt và nhiễm trùng ít khi là triệu chứng khởi phát của LXMKDH

HCXH: gặp ở 1 số BN do giảm TC, bất thường chức năng TC hoặc do giảm các yếu tố đông máu do rối loạn chức năng gan.

Lách to: là triệu chứng rất thường gặp của LXMKDH (>90%BN), lách thường to nhiều (to độ 3,4)

Gan to: >50% BN

Các biểu hiện của bệnh gút do tăng acid uric máu

HC tăng BC dẫn đến tắc mạch: Tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc mạch dương vật, biểu hiện thần kinh do tắc mạch: giảm hoặc mất thị giác, thính giác, liệt…

Giai đoạn tăng tốc

Các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn, biểu hiện: lách to, gan to, tắc mạch…

Giai đoạn chuyển cấp

Biểu hiện lâm sàng của LXM cấp:

É    HC thiếu máu

É    HC xuất huyết

É    HC nhiễm trùng

É    HC thâm nhiễm: gan, lách, hạch to, phì đại lợi…

É    HC loét và hoại tử mồm họng

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Giai đoạn mạn tính

CTM:

É    Thiếu máu nhẹ hoặc vừa, TM bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường

É    Số lượng BC tăng cao (thường > 50-60G/l)

É    CTBC: gặp đủ các tuổi dòng BC hạt

É    Tỷ lệ TB blast, nguyên tủy bào và tiền tủy bào < 15%

É    Tăng tỷ lệ BC đoạn ưa acid và ưa base

É    Số lượng TC tăng trên 400 G/l (50-70 % các trường hợp)

Tủy xương:

É    Tủy giầu TB (số lượng TB tủy > 100G/l)

É    TĂng sinh dòng BC hạt đủ các lứa tuổi

É    Tỷ lệ dòng BC hạt / dòng HC > 10/1

É    Tỷ lệ TB non, nguyên tủy bào, tiền tủy bào < 15%

Xét ngiệm khác:

É    NST Philadelphia 1 (Ph 1) dương tính

É    Men phosphatase kiềm BC giảm

É    Nồng độ acid uric máu tăng

Giai đoạn chuyển cấp

CTM:

É    Tăng tỷ lệ TB blast, hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào > 30%

É    Giảm số lượng HC và Hb

É    Giảm TC

Tủy xương:

É    Giảm sinh dòng HC, dòng mẫu TC dodo bị lấn át bởi các TB non ác tính

É    Tủy xương tăng sinh các TB non ác tính trong đó TB blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào > 30%

Phân loại chuyển cấp dòng tủy hay lympho theo F.A.B

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

É    Chủ yếu là lách to.

É    Ngoài ra có biểu hiện thiếu máu, gầy sút

Xét nghiệm:

É    Số lượng bạch cầu tăng cao không có khoảng trống bạch cầu

É    Có nhiễm sắc thể Philladelphy trong máu.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Nói chung bệnh Leucose kinh dòng hạt nằm trong hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính. Ta chỉ cần phân biệt với một bệnh cũng có lách to và bạch cầu cũng tăng cao đó là bệnh lách to sinh tuỷ. Trong bệnh lách to sinh tuỷ

É    Lách thường không to bằng Leucose kinh dòng tuỷ.

É    Bạch cầu cũng tăng nhưng ít khi quá 50.000 bạch cầu trong một ml trong đó chủ yếu là bạch cầu non còn bạch cầu hạt chỉ còn chiếm 20% tuỷ xương bị xơ cứng (xác định được khi ta chọc tuỷ làm tuỷ đồ)

É    Men Phosphatase kiềm bạch cầu bình thường,

É    Vitamin B12 trong máu bình thường

3.3. Chẩn đoán giai đoạn

Giai đoạn mạn tính

Bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn này dễ dàng dựa vào lâm sàng là lách to, xét nghiệm bạch cầu tăng cao, giai đoạn này điều trị thường đáp ứng rất tốt có thể lách nhỏ lại, công thức máu bạch cầu về bình thường, men Phosphatase kiềm bạch cầu dần được tăng lên. Trên lâm sàng không còn triệu chứng người bênh có thể sinh hoạt và làm việc bình thường thời gian lui bệnh có the kéo dài từ 30 – 40 tháng nếu điều trị và theo dõi cẩn thận có thể dài hơn.Cuộc sống người bệnh chỉ kết thúc khi bệnh chuyển dạng cấp.

Giai đoạn chuyển dạng cấp

Đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh Leucose kinh dòng tuỷ nó có những đặc điểm sau:

É    Mất sự nhạy cảm với điều trị.

É    Tình trạng lâm sàng nặng lên: lách to nhiều xuất hiện thêm sốt cao, xuất huyết dưới da.

É    Mất khả năng biệt hóa tế bào tuỷ.

Thời gian này có thể kéo dài độ 2 tháng kể từ lúc phát hiện chuyển dạng cấp đến khi tử vong. Tuy nhiên cá biệt cũng có bệnh nhân đáp ứng với điều trị (tất nhiên là điều trị như Leucose cấp) có thể đạt được lui bệnh.

Ở giai đoạn này bạch cầu non tăng lên thường chiếm >30% xuất hiện khoảng trống bạch cầu. Trên lâm sàng xuất hiện thêm các triệu chứng khác giống như bệnh bạch cầu cấp thường giai đoạn này xuất hiện các biến chứng.

3.4. Chẩn đoán biến chứng

Các biến chứng sau đây có thể là nguyên nhân gây tử vong cho người bệnh:

É    Tắc mạch nhiều nơi do bạch cầu tăng quá cao thường tắc mạch não, chi, phổi,dương vật.

É    Vỡ lách tự nhiên do lách quá to nên dù có va chạm nhẹ hoặc không va chạm gây chảy máu ồ ạt dẫn đến tử vong.

É    Nhiễm khuẩn: thường xuất hiện ở giai đoạn chuyển dạng cấp.

É    Xuất huyết: do tiểu cầu bị lấn át nên giai đoạn của người bệnh có xuất huyết mang đầy đủ tính chất xuân huyết do giảm tiểu cầu.

4. Điều trị

4.1. Giai đoạn mạn tính

Điều trị thuốc

Hydroxyure:

É    Khởi đầu: 30-60mg/kg/ngày, đường uống

É    Giảm liều theo số lượng BC

É    Duy trì: khi BC < 10G/l: 20mg/kg/ ngày

Busulfal:

É    Khởi đầu: 4-8 mg/ngày

É    Dừng thuốc khi BC giảm xuống 10-20 G/l

Interferon

É    Khởi đầu: 5MU/ m2 da/ ngày

É    Giảm liều 25%khi: BC< 2G/l ; có các tác dụng phụ kéo dài của thuốc ở mức độ vừa phải.

É    Ngưng thuốc: Khi có tác dụng phụ nghiêm trọng, sau đó có thể bắt đầu lại với liều bằng 1/2 liều ban đầu

É    Điều trị Interferon trong vòng 3 năm sau khi đạt tình trạng lui bệnh vè TB và di truyền

É    Sau đó giảm dần liều và dừng thuốc Interferon

É    Xét nghiệm NST Ph 1 6tháng/ lần

Thuốc ức chế hoạt tính Tyrosin kinase

É    Liều: 600- 800mg/ngày

É    Theo dõi CTM để điều chỉnh liều thuốc sử dụng

Ghép tủy xương

Ghép tủy tự thân

Ghép tủy đồng loại

Điều trị hỗ trợ

Truyền máu: khi Hb < 70 g/l. Hạn chế truyền nếu BC > 100 G/l để tránh tắc mạch

Bổ sung dịch bằng đường uống

Phòng ngừa và điều trị biến chứng tăng acid uric máu: allopurinol 300mg/ ngày

Phòng ngừa và điều trị biến chứng tăng độ nhớt của máu bằng phương pháp gạn BC

4.2. Giai đoạn chuyển cấp: Điều trị như LXM cấp

Tấn công

LXM dòng tủy: Phác đồ 7-3

É    Daunorubicin: 45-60 mg/m2 da, đường TM, từ ngày 1 đến ngày 3

É    Cytarabin: 100-200 mg/m2 da, Đường TM, hoặc DD, từ ngày 1 đến 7

É    Sau 1 tuần điều trị xét nghiệm lại nếu TB non trong tủy > 10% thì điều trị lại 1 đợt tấn công như trên

Củng cố

Khi đạt được lui bệnh là kết thúc giai đoạn tấn công, chuyển sang điều trị củng cố

Thường vẫn dùng phác đồ tấn công nhưng giảm liều hoặc có thể phối hợp thuốc khác

Điều trị củng cố 1 đến 3 đợt

Duy trì

Có thể liên tục duy trì 1,2 loại thuốc

Hoặc định kỳ tái tấn công bằng các phác đồ trên(3,6,12 tháng)

Thời gian điều trị duy trì nhiều năm

Điều trị triệu chứng

Điều trị TM:

É    Nâng cao chế độ dinh dưỡng, cung cấp đủ các chất cho tạo máu

É    Truyền máu khi HC< 2T/l hoặc BN có dấu hiệu suy tim, thiếu máu não

É    Truyền KHC, nêu TM và XH nặng truyền máu tươi toàn phần

Chống XH:

É    Truyền KTC khi: XH nặng, hoặc TC < 10G/l

É    Nếu không có khối TC có thể truyền máu tươi toàn phần

Chống NK:

É    Lí tưởng là BN trrong phòng vô trùng, sử dụng thức ăn nước uống vô trùng

É    Kháng sinh: phổ rộng

É    Dùng thuốc kích thích tăng trưởng BC hạt, mono, lympho: Leucomax 5g/kg/ ngày x 3-4 ngày, TDD,

Biện pháp điều trị hỗ trợ khác:

É    Nâng cao thể trạng cho BN

É    Bố sung Vitamin B1, B6, B12, Vit A, C