TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU

Gs Nguyễn Xuân Huyên

1. Sinh lý bệnh

Mất 1 khối lượng máu: thiếu máu do chảy máu.

É    Mất khối lượng máu lớn cùng lúc: thiếu máu cấp sau khi bị chấn thương huyết quản, bị băng huyết hoặc nôn ra nhiều máu.

É    Mất khối lượng máu ít - dai dẳng: thiếu máu do chảy máu rỉ rả của loét dạ dày hoặc K dạ dày, bệnh trĩ, do giun móc.

Rối loạn trong sản xuất máu: vì các yếu tố cần thiết cho việc tạo máu protein, các yếu tố nội tại (trong dịch vị) và ngoại lai (B12, acid folic), Fe:

É    Không được cung cấp đầy đủ: thực phẩm không đảm bảo yêu cầu.

É    Không được tiêu hóa - hấp thu tốt: dịch vị thiếu độ toan, chức phận ruột bất thường.

É    Không được sử dụng đầy đủ do rối loạn các cơ quan tạo máu, chủ yếu của tủy xương: bệnh bạch huyết, bệnh xơ tủy...

Tiêu hủy HC thái quá bởi:

É    Các vi sinh vật: ký sinh trùng sốt rét.

É    Tăng chức phận của lách: cường lách.

É    Hồng cầu kém bền vững bẩm sinh.

É    Chất hóa học: chì, photpho...

2. Chẩn đoán

Lâm sàng: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, ngất; mệt mỏi, thở hổn hển khi làm việc nặng; da - niêm nhợt nhạt.

Xét nghiệm máu: có tác dụng xác định - đánh giá mức độ thiếu máu → HC, Hct.

Sau khi xác định thiếu máu, cần phát hiện thêm ảnh hưởng của thiếu máu đối với:

Toàn thân: chóng mặt, ngất, phù dinh dưỡng.

Tim: từ tiếng thổi thiếu máu đến bệnh cảnh suy tim rõ rệt có cả tiếng ngựa phi.

3. Nguyên nhân

3.1. Có rối loạn cơ quan tạo máu

Thiếu máu có lách to:

É    Do cường lách

É    Bạch cầu kinh thể tủy bào

É    Bệnh Hodgkin thể lách to.

Thiếu máu có hạch to:

É    Bạch cầu kinh thể lympho

É    Bệnh Hodgkin thể điển hình.

Thiếu máu có xuất huyết:

É    Bạch cầu cấp

É    Hội chứng chảy máu kéo dài.

Thiếu máu có giảm bạch cầu - tiểu cầu:

É    Cường lách

É    Xơ tủy.

3.2. Không có rối loạn cơ quan tạo máu

Do giun móc

Do XHTH rỉ rả kéo dài

Do thiếu HCl và các yếu tố nội tại

Do nhiễm trùng - ký sinh trùng - độc chất

Do chế độ ăn.

4. Một số nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng

Bệnh bạch cầu cấp

Thiếu máu đẳng sắc: xuất hiện - tiến triển nhanh. Sau 1 - 2 tuần có khi chỉ còn < 1 triệu HC → triệu chứng nổi bật.

Hội chứng xuất huyết + hội chứng nhiễm trùng.

Lách + hạch to.

Bệnh bạch cầu kinh

Thể tủy bào: thiếu máu đẳng sắc: mức độ trung bình (HC 2,5 - 3 triệu). Xuất hiện dần dần.
Thể lympho:

É    Thiếu máu có hạch to. Có thể hạch to đơn thuần hoặc kèm lách to. Hạch to là triệu chứng chủ yếu nổi bật trong bệnh cảnh.

É    Thiếu máu đẳng sắc: thường nhẹ, chỉ nặng khi bệnh ở giai đoạn cuối.

Cường lách

Cường lách: thiếu máu kèm lách to và giảm bạch cầu - tiểu cầu (giảm 3 dòng).

Đặc điểm thiếu máu: nhược sắc, xuất hiện dần, kèm vàng da nhẹ do hoại máu. Thiếu máu có thể ít hoặc nhiều (có khi HC còn trên dưới 1 triệu).

Lách to nhiều hoặc ít, có khi không to, mật độ bình thường. Lách co lại dưới tác dụng của Adrenalin.

Xác định chẩn đoán bằng CLS:

É    Nghiệm pháp Adrenalin: sau khi tiêm Adrenalin dưới da, lách co lại đồng thời số lượng HC + BC + TC tăng lên.

É    Đếm huyết cầu: nếu thấy giảm HC đồng thời giảm BC + TC thì nghĩ đến Cường lách, làm thêm Tủy đồ để chẩn đoán chắc chắn.

É    Tủy đồ: phong phú.

Thiếu máu do giun móc

Thiếu máu nhược sắc, xuất hiện dần có khi rất nặng hạn chế hoạt động của BN hoặc gây suy tim thiếu máu.

Thường kèm đau thượng vị do viêm tá tràng với đặc tính giống như đau do loét tá tràng (khi đói - lệch (P) - dữ dội xiên lan - ăn vào dịu), nhưng X quang bụng không thấy ổ loét.

Thường xảy ra liên quan đến nghề: công nhân mỏ, nông dân (tiếp xúc nhiều với phân bắc).

Thiếu máu do thiếu HCL và các yếu tố nội của dạy dày

Thiếu máu nhược sắc. Chẩn đoán gần như chắc chắn nếu xảy ra sau khi cắt đoạn dạ dày.
Cần xác định bằng xét nghiệm độ toan của dịch vị, nghiệm pháp histamin.

Thiếu máu do nhiễm trùng, ký sinh trùng, độc chất

Thiếu máu không đặc hiệu, chỉ là triệu chứng lẫn vào trong bệnh cảnh của bệnh nguyên nhân.

Bệnh nguyên nhân thông thường là: sốt rét cơn; lao; bệnh do leptospira; nhiễm độc chì, photpho, quang tuyến; nhiễm độc các thuốc: Acsenic, kháng Histamin tổng hợp, kháng giáp trạng tổng hợp.

Củng cố chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử:

É    Yếu tố bệnh nguyên (sốt rét? lao? bệnh do leptospira?)

É    Nghề nghiệp: công nhân (tiếp xúc với: Pb, P)? nhân viên y tế công tác ở khoa X quang?

É    Đang sử dụng thuốc: Acsenic? kháng histamin? kháng giáp trạng?