BỆNH
GOUT
Ths.Bs. Hoàng Văn Dũng
Khoa CXK – BV Bạch Mai
1. Đại cương
Gout
là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid
uric (AU) máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh Gout là do sự lắng đọng các tinh
thể Natri urat (Monosodium urat - MSU) trong dịch khớp hoặc ở các mô.
Gout
được chia làm hai loại là Gout nguyên phát và Gout thứ phát:
É Gout nguyên phát do rối
loạn chuyển hoá bẩm sinh hoặc giảm khả năng đào thải acid uric của thận mà
không có tổn thương thực thể tại thận.
É Gout thứ phát có liên
quan đến các bệnh lý khác hoặc do thuốc.
Trong
cả hai loại, tình trạng tăng acid uric máu mạn tính có thể là hậu quả của tăng
sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ
chế.
2. Dịch tễ học
Bệnh
Gout thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi,
nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn.
Tỷ
lệ hiện mắc Gout là 0,7%- 1,4% ở nam giới và 0,5%- 0,6% ở nữ giới. Tỷ lệ này
tăng lên 4,4%- 5,2% ở nam và 1,8%- 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65. ở những
bệnh nhân khởi phát bệnh Gout sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam
và nữ là gần bằng nhau và nếu bệnh Gout khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại
cao hơn nam [6]. Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ
xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì bệnh Gout
chiếm tỷ lệ 8% (so với trước đây là 1,5%).
3. Bệnh nguyên và bệnh
sinh
3.1. Tình trạng tăng
acid uric máu
Acid
uric máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải
acid uric qua thận. 80%- 90% bệnh nhân Gout nguyên phát có tình trạng giảm đào
thải acid uric qua ống thận mặc dù chức năng thận bình thường, có thể do giảm
quá trình lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng
nhất thì vẫn chưa rõ ràng.
Acid
uric máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng
sinh, béo phì, nghiện rượu và do thuốc).
Khoảng
10%- 20% bệnh nhân Gout nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn đến tăng sản
sinh acid uric. Có 4 loại rối loạn di truyền trong tổng hợp purin là:
É Tăng hoạt động men PRPP
synthetase,
É Thiếu men glucose-6-
phosphate dehydrogenase,
É Thiếu men fructose-1-
phosphate aldolase
É Thiếu men HGPRT.
3.2. Nguyên nhân tăng
aicd uric máu
Theo
chu trình chuyển hóa acid uric, tăng acid uric máu có nhiều nguyên nhân. Đầu
tiên là tăng cung cấp qua chế độ ăn, uống (bia, rượu, nội tạng, thịt chó, thịt
bò...), tăng quá trình tổng hợp (rối loạn về gen...), và giảm quá trình đào
thải. Hoặc phối hợp cả hai cơ chế vừa tăng tổng hợp vừa giảm đào thải acid uric
qua nước tiểu.
|
Nguyên nhân tăng acid
uric máu và Gout
|
|
|
Sản
sinh acid uric quá nhiều
|
Tăng
acid uric máu nguyên phát: tự phát, thiếu một phần hoặc hoàn toàn men HGPRT;
men PRPP synthetase tăng hoạt động
Tăng
acid uric máu thứ phát: chế độ ăn nhiều purin; bệnh lý tuỷ tăng sinh; tan
máu; bệnh vẩy nến; bệnh lý dự trữ glycogen týp 1, 3, 5,7.
|
|
Giảm
đào thải acid uric
|
Tăng
acid uric máu nguyên phát: tự phát
Tăng
acid uric máu thứ phát: suy thận; toan chuyển hoá; mất nước; thuốc (lợi tiểu,
cyclosporin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat liều thấp); tăng huyết áp;
bệnh thận nhiễm độc chì.
|
|
Tăng
sinh và giảm đào thải acid uric
|
Nghiện
rượu
Thiếu
men Glucose- 6- phosphatase
Thiếu
men Fructose- 1- phosphat- aldolase
|
3.3. Quá trình lắng
đọng acid uric và hình thành viêm do tinh thể
Ở
nồng độ dưới 7,0mg/dl (416mcmol/l) và pH bằng 7,4, acid uric gần như hoà
tan hoàn dưới dạng ion (+) urat. Khi nồng độ acid uric trong máu lớn hơn 7,0
mg/dl, vượt quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể
monosodium urat (MSU). Các điều kiện thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh
thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tế bào, và
giảm khả năng gắn urat của protein máu. Ngoài ra còn có các yếu tố khác như
chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng nhanh do sự huy động của nước từ mô ở
ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù).
Khả
năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các immunoglobulin và
protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ
cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hoá và giải phóng các
cytokin, yếu tố hoá học và các hoạt chất trung gian khác. Các đại thực bào sẽ
thực bào tinh thể urat và phá huỷ lysosome giải phóng arachidonate,
collagenase, các gốc oxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp
4. Giai đoạn bệnh
Tiến
triển lâm sàng Gout kinh điển diễn biến tự nhiên qua 3 giai đoạn:
+
Giai đoạn I: tăng acid uric máu không triệu chứng (Asymtomatic hyperuricemia)
+
Giai đoạn II: cơn Gout cấp (acute gouty arthritis) và giữa các đợt cấp
(intercritical gout)
+
Giai đoạn III: Gout mạn tính tái diễn và hạt tô phi (chronic recurrent and
tophaceuos gout).
Tăng
acid uric máu không triệu chứng được định nghĩa là tình trạng tăng acid máu
trên 7 mg/dl (416 mcmol/l) mà không có triệu chứng lâm sàng của cơn Gout cấp.
Có hai loại là nguyên phát và thứ phát. Tăng acid uric máu không triệu chứng
nguyên phát thường khởi phát ở nam giới tuổi dậy thì và nữ giới tuổi mãn kinh.
Tình trạng tăng acid uric này kéo dài nhiều năm (trung bình 20 năm) trước khi
khởi phát cơn Gout cấp. Tại Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh Gout hàng năm là 4,5%; 0,5%;
0,1% tương ứng ở những người có mức acid uric máu là: > 535 mcmol/l; 416 –
529 mcmol/l; < 416 mcmol/l [2].
Sau khi cơn Gout cấp khởi phát và kết thúc,
đợt cấp thứ hai cú thể xuất hiện sau vài tháng đến vài năm, giữa các đợt cấp
hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng
thời gian giữa các đợt cấp dài, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng
nhiều, khởi phát ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương
nhiều khớp hơn. Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn Gout thứ hai. Trong một
nghiên cứu được tiến hành trước khi sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu thấy
62% bệnh nhân khởi phát cơn Gout cấp thứ hai trong năm đầu, 78% bệnh nhân xuất
hiện cơn Gout thứ hai trong vòng 2 năm và 93% có cơn Gout thứ hai trong vòng 10
năm [2].
Ở
giai đoạn giữa các đợt cấp các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu
chứng lâm sàng nhưng các vi tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng. Vì vậy có thể
tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên
phim chụp Xquang.
Cuối
cùng, sau khoảng 5 đến 10 năm với các đợt Gout cấp, bệnh tiến triển thành Gout
mạn có hạt tô phi. Lúc này các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, Xquang là biểu
hiện của sự tích lũy urat ở các mô như: sụn khớp, bao khớp, dây chằng,
phần mềm, thận, tim..., tạo nên những bệnh cảnh viêm nhiều khớp, phá hủy và
biến dạng khớp, tổn thượng thận (sỏi thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, suy
thận)...
5. Triệu chứng lâm sàng
5.1. Cơn Gout cấp
5.1.1. Cơn Gout cấp
điển hình
Vị
trí và số lượng khớp viêm: thường gặp ở các khớp chi dưới, 80% khởi phát ở một
khớp như: khớp bàn ngón chân cái, hoặc khớp gối, hoặc khớp bàn ngón chân khác,
đôi khi khởi phát tại điểm bám gân bao gân (Achille), hoặc thậm chí là mô mềm
như viêm mô tế bào (tại mu chân, cổ chân, mắt cá chân).
Hoàn
cảnh xuất hiện
É Cơn thường xuất hiện tự
phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm, sau một bữa ăn hoặc uống rượu, bia quá
mức; sau chấn thương; sau can thiệp phẫu thuật; sau một đợt dùng thuốc:
aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemmid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào...
É Có thể có một số triệu
chứng xảy ra trước khi có cơn Gout cấp như: đau đầu, đau thượng vị, tiểu nhiều,
tê bì ngón chân. Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không cho cơn
Gout cấp khởi phát.
Tính
chất khớp viêm:
É Khớp đau dữ dội, bỏng
rát, đau đến cực độ sau khoảng 12 đến 24 giờ. Đau chủ yếu về đêm, làm mất ngủ.
Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-39 độ C.
É Khám khớp bị tổn thương
sưng, nóng, đỏ, đau. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì phù nề.
É Đáp ứng tốt với
colchicine, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ dựng
cochicin.
É Với những cơn Gout cấp ở
giai đoạn đầu thường khỏi nhanh sau vài ngày đến 1-2 tuần, thậm chí không điều
trị gì.
5.1.2. Cơn Gout không
điển hình
Viêm
khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dữ dội, có thể tràn dịch khớp gối
đơn thuần.
Viêm
nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là
ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh và giai đoạn
Gout mạn.
Biểu
hiệu cạnh khớp cấp tính: viêm gân do Gout, nhất là viêm gân Achille, viêm túi
thanh mạc khuỷu tay.
5.2. Gout mạn tính
5.2.1. Hạt tôphi
Trong
giai đoạn Gout mạn, sau đợt viêm cấp, các khớp bị tổn thương không trở về bình
thường và có thể vẫn sưng. Ngoài ra thường xuất hiện các hạt tô phi.
Hạt
tôphi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặc biệt là
ở mắt cá ngoài cổ chân, khớp bàn ngón chân, quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc
theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanh các khớp đốt ngón gần và xa ở bàn tay.
Các hạt tôphi thường chắc và di dộng, da phủ phía trên có thể bình thường hoặc
mỏng và đỏ. Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất lắng đọng trông như phấn và có màu
kem hoặc vàng nhạt. Hạt tôphi có thể xuất hiện ở những nơi không liên quan đến
khớp như vành tai, trong nội tạng như cơ tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ,
ngoài màng cứng cột sống.
Hạt
tôphi thể hiện sự lắng đọng mạn tính các tinh thể urat vào tổ chức, gây phá hủy
cấu trúc tổ chức (khớp). Tại Mỹ, thời gian trung bình xuất hiện hạt tôphi từ
khi có cơn Gout đầu tiên là 12 năm, thời gian này sẽ phụ thuộc vào tình trạng
tăng acid uric máu và các yếu tố nguy cơ như: chế độ ăn uống không kiểm soát,
sử dụng corticoid kéo dài...làm thúc đẩy sự xuất hiện hạt tôphi sớm hơn, thậm
chí sau 2 năm khởi phát bệnh [2].
5.2.2. Bệnh khớp mạn
tính do muối urat
Do
tích luỹ muối monosodium urat trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương.
Viêm
nhiều khớp thường không đối xứng, khớp sưng kèm biến dạng do huỷ hoại khớp và
do hạt tôphi, kèm theo cứng khớp.
X
quang có tổn thương là các khuyết và các hốc (vị trí hạt tô phi) rất gợi ý:
dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương thứ phát, đôi khi rất nhiều gai.
Siêu
âm khớp: siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn
khớp ở những cơn Gout cấp đầu tiên hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng trên
lâm sàng, biểu hiện bằng hình ảnh đường đôi. Siêu âm có thể phát hiện sớm các
biến đổi ở phần mềm, sụn khớp và xương do bệnh Gout gây ra như hạt tôphi, hình
ảnh khuyết xương, lắng đọng tinh thể urat trên bề mặt sụn khớp, tràn dịch khớp.
Nhiều nghiên cứu về siêu âm đã mô tả dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 31 - 92
% và khuyết xương là 65 - 82%.
Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính
cho phép phát hiện những tổn thương bào mòn xương, khuyết xương, Calci hóa.
Điểm đặc trưng của hạt tôphi trên cộng hưởng từ là ổ tổn thương hỗn hợp tín
hiệu, thường giảm tín hiệu cả trên chuỗi xung T1 và T2, tăng ngấm thuốc đối
quang từ vùng vỏ.
5.2.3. Các tổn thương
thận trong bệnh Gout
Sỏi
uric
É Khoảng 10-20% bệnh nhân
Gout có sỏi thận, và sỏi uric chiếm 5-10% trong tổng số sỏi đường tiết niệu
É Thường biểu hiện bằng
cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu.
É Sỏi thường không cản
quang, chỉ thấy được trên chụp hình thận có cản quang và siêu âm, thường cú ở
cả hai bên.
É Có 3 yếu tố làm tăng thúc đẩy hình thành sỏi uric như:
tăng bài tiết acid uric niệu, giảm thể tích nước tiểu và giảm pH nước tiểu
Bệnh
cầu thận do urat (chronic urate nephropathy)
É Bệnh có thể độc lập,
không kết hợp với sỏi thận.
É Biểu hiện là viêm cầu
thận và/hoặc viêm thận kẽ
É Triệu chứng: protein
niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể.
Toan
máu có tăng chlor máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp.
Suy
thận: trước kia suy thận tiến triển rất hay gặp ở Gout; có 25% bệnh nhân Gout
tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều.
6. Cận lâm sàng
6.1. Xét nghiệm acid
uric máu
Acid
uric máu tăng khi: nam trên 70 mg/l (420 mcmol/l), nữ trên 60 mg/l (360
mcmol/l).
Tất cả bệnh nhân Gout đều có tăng acid
uric vào một vài thời điểm nào đó trong quá trình bệnh, hoặc tăng liên tục. Tuy
nhiên, rất nhiều người có tăng acid uric mà không có biểu hiện Gout. Trong cơn
Gout cấp có đến 12-43% bệnh nhân có mức acid uric máu bình thường hoặc thấp
[2].
Nếu acid uric máu bình thường cũng không
loại trừ chẩn đoán và ngược lại nếu acid uric cao không có triệu chứng lâm sàng
cũng không chẩn đoán Gout, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp.
6.2. Định lượng acid
uric niệu 24 giờ
Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác
định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối
(dưới 600 mg/24h): Nếu ở tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu, không được
dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế tăng đào thải (probenecid), hoặc thuốc
tiờu acid uric (uricozyme).
6.3. Xét nghiệm dịch
khớp (xét nghiệm tế bào và soi tìm tinh thể urat)
Dịch
khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/ 1 mm3), chủ yếu là bạch cầu
đa nhân (không thoái hoá)
Nếu
thấy được tinh thể urat cho phép xác định chẩn đoán cơn Gout.
6.4. Các xét nghiệm
thông thường khác
Tốc
độ lắng máu tăng cao
Bạch
cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng
Xét
nghiệm đường máu, chức năng gan, chức năng thận, lipid máu. Gout là một rối
loạn chuyển hóa, do đó bệnh nhân mắc bệnh Gout thường kèm theo các rối loạn
chuyển hóa khác như: đái tháo đường, rối loạn lipid máu.
6.5. Xquang khớp
Giai
đoạn Gout cấp, hình ảnh xquang khớp nói chung bình thường
Giai
đoạn Gout mạn tính có hạt tôphi: tổn thương là những ổ khuyết xương và các hốc (vị trí hạt
tô phi) rất gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương, đôi khi
rất nhiều gai, gây phá hủy và biến dạng
cấu trúc khớp.
6.6. Siêu âm
Siêu
âm thận: khảo sát nhu mô và đài bể thận để đánh giá viêm thận, suy thận, sỏi
đường tiết niệu.
Siêu
âm khớp: khảo sát tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp, tràn dịch khớp, hình ảnh
đường đôi ở khớp bàn ngón 1 bàn chân, khớp cổ chân, hạt tôphi, đánh giá sự phá
hủy xương khớp và định hướng chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm.
7. Chẩn đoán
7.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn
đoán chắc chắn Gout khi tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc
trong hạt tôphi. Tinh thể urat cú hình kim, lưỡng chiết quang, nằm trong tế bào
trong giai đoạn cấp nhưng có thể nhỏ hơn và tù hơn và nằm ngoài tế bào trong
giai đoạn giữa các đợt cấp (xem dưới kính hiển vi phân cực – polarized
microscopy)
|
Tiêu chuẩn chẩn đoán
của Bennett và Wood 1968
|
|
a)
Hoặc tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi.
|
|
b)
Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:
É Tiền sử
hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi
phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
É Tiền sử
hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như
trên.
É Có hạt tô
phi.
É Đáp ứng
tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc
hiện tại.
|
|
Chẩn
đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
Tiêu
chuẩn này có độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%)
|
|
Theo tiêu chuẩn của
Hội Thấp khớp Mỹ - ACR 1977
|
|
Có
tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp và / hoặc
|
|
Hạt
tôphi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc
kính hiển vi phân cực, và / hoặc:
|
|
Có
6/12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và xquang sau:
É Viêm khớp
tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày
É Có hơn 1
đợt viêm khớp cấp
É Viêm một
khớp
É Đỏ vùng
khớp
É Sưng, đau
khớp bàn ngón chân I
É Viêm khớp
bàn ngón chân I ở một bên
É Viêm khớp
cổ chân một bên
É Hạt tô phi
nhìn thấy được
É Tăng acid
uric máu
É Sưng đau
khớp không đối xứng
É Nang dưới
vỏ xương, không khuyết xương
É Cấy vi
khuẩn dịch khớp âm tính
|
|
Tiêu
chuẩn này có độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78,8%))
|
7.2. Chẩn đoán phân
biệt
Viêm
khớp nhiễm khuẩn: tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét
run, thường có đường vào và có tình trạng nhiễm trùng, không có cơn Gout cấp.
Dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Soi cấy dịch khớp
nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với Gout.
Viêm
khớp phản ứng: có tiền sử nhiễm khuẩn cơ quan khác trước đó (tiết niệu, sinh
dục), không có cơn Gout cấp
Viêm
khớp dạng thấp: thường ở nữ giới, khớp sưng đau không nóng đỏ và không có cơn
Gout cấp
Viêm
khớp giả Gout: là tình trạng viêm khớp, phần
mềm cạnh khớp do tinh thể calci phosphat, tinh thể cholesterol… biểu hiện lâm
sàng viêm khớp cấp tương đối giống cơn Gout cấp. Tuy nhiên thường gặp ở người
cao tuổi, kết hợp với tình trạng thoái hóa khớp nhiều. Không có hạt tô phi. Xét
nghiệm tìm thấy tinh thể calci… (không phải tinh thể urat) trong dịch khớp hay
vị trí tổn thương.
Viêm mô tế bào: là tình trạng viêm nhiễm
trùng tổ chức da và mô mềm dưới da có thể cạnh khớp hoặc ngoài khớp. Thường gặp
ở chi dưới, có yếu tố thuận lợi như: xước da, phỏng rộp, tiêm chích trước đó.
8. Điều trị bệnh Gout
Mục
đích điều trị:
É Điều trị viêm khớp trong
cơn Gout cấp
É Dự phòng tái phát cơn
Gout, dự phòng sự lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng
Nguyên
tắc điều trị
É Chống viêm khớp trong
các đợt cấp
É Hạ acid uric máu nhằm
mục địch dự phòng những đợt viêm khớp cấp tái phát, làm ổn định bệnh lâu dài,
ngăn ngừa biến chứng bằng chế độ ăn và thuốc hạ acid uric máu.
É Cần ĐT viêm khớp cấp
trước. Chỉ sau khi tình trạng viêm khớp giảm mới dùng các thuốc hạ acid uric
máu.
É Để ĐT có hiệu quả cần
thường xuyên kiểm tra acid uric máu và niệu, chức năng thận. Nếu tình trạng
acid uric niệu > 600mg/24h thì không được dùng thuốc hạ acid uric theo cơ
chế tăng đào thải. Các thuốc hạ acid uric máu có thể phải dùng suốt đời.
É Điều trị các bệnh lý kèm
theo: tăng HA, đái đường, RL lipid, béo phì
8.1. Điều trị cơn Gout
cấp
Yếu
tố quyết định hiệu quả điều trị đợt cấp không phải là loại thuốc mà là thời
điểm sử dụng sau khi khởi phát bệnh. Nếu dùng ngay trong những phút đầu thì các
triệu chứng có thể giảm nhanh và kết thúc đợt cấp sớm. Nhưng nếu không dùng
thuốc trong vòng 48 giờ thì sẽ cần ít nhất 2 ngày mới kiểm soát được bệnh.
8.1.1. Thuốc chống
viêm
Colchicine: viên 1 mg.
Colchicin có vai trò trong điều trị chống
viêm cơn Gout cấp, làm test chẩn đoán bệnh Gout và vai trò trong điều trị dự
phòng cơn Gout cấp.
Trước
đây liều bắt đầu: 3 mg / 24 giờ, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24h,
chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1 mg/ 24 giờ, duy trì trong 15 ngày, có
khi 1-2 tháng để tránh tái phát. Liều khởi đầu như vậy chỉ còn được áp dụng để
làm test chẩn đoán bệnh Gout.
Hiện
nay, nhiều thử nghiệm lâm
sàng đã chứng minh tác dụng cắt cơn Gout của colchicin không
có sự khác biệt so với các thuốc chống viêm không steroid, trong khi sự dung
nạp của các thuốc chống viêm không steroid lại tốt hơn của colchicin. Theo
khuyến cáo của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR 2010), cochicin được chỉ định hạn chế
trong những trường hợp đã biết tác dụng hiệu quả tốt trước đó. Cochicin được
khuyến cáo dùng liều thấp và chia nhỏ liều 0,6mg/ 6giờ và/ hoặc phối hợp với
một thuốc chống viêm không steroid khác.
Chống
chỉ định trong trường hợp suy gan, suy thận nặng, tiền sử dị ứng thuốc
Tác
dụng phụ: ỉa chảy, nôn, đau bụng, cần dùng thuốc giảm nhu động (imodium 2mg) và
băng niêm mạc kết hợp. Hoặc thay colchicine bằng colchimax, (colchicine có kèm
opium để chống ỉa chảy). Có thể gặp hạ bạch cầu do colchicine, tuy nhiờn hiếm
gặp.
Thuốc chống viêm không steroid (CVKS)
Theo
khuyến cáo của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR 2010) thì các thuốc chống viêm không
steroid là thuốc được lựa chọn đầu tiên để cắt cơn Gout cấp.. Tất cả các thuốc
thuộc nhóm này đều có tác dụng chống viêm trong cơn Gout cấp tính. Tùy theo mỗi
cá nhân có kèm theo các yếu tố nguy cơ về tim mạch, dạ dày, các chống chỉ định
hay không mà cân nhắc loại CVKS sử dụng.
Nếu
không có yếu tố nguy cơ trên đường tiêu hóa thì khuyến cáo sử dụng CVKS không
chọn lọc, dùng sớm trong vòng 24 giờ đầu sẽ có hiệu quả hơn. Ví dụ: naproxen
500mg/ 2 lần/ngày, hoặc indomethacin hoặc diclofenac liều 50mg/ 3 lần/ngày.
Giảm ½ liều khi đã đạt hiệu quả và dùng trong 7- 10 ngày.
Nếu
trên những trường hợp có yếu tố nguy cơ đường tiêu hóa, khuyến cáo sử dụng nhóm
ức chế chọn lọc COX2: Celecoxib (Celebrex viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày
sau ăn no) hoặc (Etoricoxib (Arcoxia 30, 60, 90, 120mg) dùng 1 viên/ngày).
Chống
chỉ định ở những bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, xuất huyết tiêu hóa.
Corticoid
Thường được chỉ định cho những bệnh nhân có
chống chỉ định dùng colchicin, CVKS (suy gan, suy thận nặng) hoặc điều trị
nhưng không hiệu quả (thường
trong những trường hợp viêm cấp tính nhiều khớp, tình trạng phụ thuộc Corticoid).
Corticoid có thể được dùng đường tiêm nội
khớp (khi cú 1-2 khớp viêm, tuy nhiên cần loại trừ tình trạng nhiễm trùng khớp
trước khi tiêm)
Corticoid dùng đường toàn thân ngắn ngày (2-3
ngày, sau đó giảm liều trong 5-7 ngày). Dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch với
liều 30 -50 mg/ngày đầu, sau đó giảm nhanh liều tùy theo đáp ứng và dùng trong
5-7 ngày. Thuốc tiêm tĩnh mạch: solumedrol ống 40mg, thuốc viên: prednisolon
5mg, medrol viên 4mg, 16mg. Tuy nhiên cần hạn chế chỉ định dùng corticoid toàn
thân vì tác dụng phụ và tình trạng phụ thuộc corticoid.
8.1.2. Thuốc giảm đau
Trong
cơn Gout cấp cú thể phối hợp thuốc chống viêm với thuốc giảm đau để làm giảm
cơn đau nhanh chúng. Sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO.
É Bậc 1 – paracetamol 500
mg/ ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4 gram/ ngày
É Bậc 2 – Paracetamol +
codein (efferalgan codein, tramadol)
É Bậc 3 – Opiat và dẫn
xuất của opiat
8.2. Điều trị dự phòng
cơn Gout cấp tái phát
8.2.1. Kiểm soát chế độ
ăn uống, sinh hoạt
Nguyên
tắc:
É Chế độ ăn giảm đạm (Thịt
ăn không quá 150 g/ ngày)
É Chế độ giảm mỡ
É Đạt trọng lượng cơ thể ở
mức sinh lý, ăn giảm kalo nếu béo phì
É Uống nhiều nước, đặc
biệt là nước khoáng kiềm
É Tránh các thức ăn chứa
nhiều purin
Cụ
thể chế độ ăn:
É Tránh thức ăn giàu
purine: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh, gan, thận, óc, dạ dày), các
loại thịt đỏ (thịt chó, dê, trâu, bê), các loại hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu
hạt các loại, nấm khô, sôcôla.
É Nên ăn vừa phải các thức
ăn có tương đối ít purin (thịt lợn, bò, bê, cừu, gà, vịt, chim, cá). Hàng ngày
ăn không quá 100-150 g thịt.
É Uống nhiều nước hàng
ngày, tốt nhất dùng loại nước khoáng kiềm. Uống 2- 3 lít/ ngày.
É Nên ăn nhiều rau xanh,
rau actisô, xà lách, cà rốt, bắp cải, dưa chuột, dưa gang, đậu xanh, khoai tây,
cà chua, nấm tươi, măng.
É Có thể ăn trứng, sữa và
các chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá nạc, ốc sò.
É Nên ăn ngũ cốc, bánh mì
trắng, gạo, hoa quả các loại hay uống chè, cà phê.
Chế
độ sinh hoạt:
É Ngoài chế đô ăn kiêng,
cần duy trì một chế độ sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh
mệt mỏi cả về tinh thần lẫn thể chất (lao động quá mức, chấn thương...).
É Kiểm soát được cân nặng,
đường máu, huyết áp, acid uric máu, mỡ máu.
É Khi cần phải phẫu thuật
hoặc mắc một bệnh toàn thân nào đó cần phải chú ý theo dõi acid uric máu thường
xuyên để điều chỉnh kịp thời.
É Loại bỏ các yếu tố nguy cơ như: hút thuốc lá, uống rượu bia
8.2.2. Biện pháp dùng
thuốc
Dùng
cochicin trong dự phòng cơn Gout
É Theo khuyến cáo,
Colchicin có thể dùng kéo dài thêm 6 tháng sau khi kiểm soát được acid
uric máu ở mức bình thường sẽ dự phòng được cơn Gout cấp tái diễn. Chỉ dùng
CVKS trong dự phòng cơn khi bệnh nhân không dung nạp Colchicin.
É Liều Colchicin dùng để
dự phòng là 0,6 mg/ 2 lần/ngày (tuy nhiên, tại Việt nam chưa có viên hàm lượng
0,6mg, do đó có thể dùng ½ viên 1mg/ 2 lần/ngày). Với những bệnh nhân suy thận,
nên giảm liều Colchicin: liều 0,5mg/ngày với mức lọc cầu thận 35-49ml/phút (suy
thận độ II) ; 0,5 mg/ mỗi 2-3 ngày ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận
10-34ml/phút (suy thận độ III). Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận độ IV mà
không lọc máu.
Sử
dụng các thuốc điều trị giảm acid uric máu:
É Nên chỉ định thuốc nhóm
này khoảng một tuần sau khởi phát cơn Gout cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên
giảm để tránh làm nặng cơn Gout cấp và khởi phát cơn Gout cấp tiếp theo
É Cách sử dụng: xem trong
mục điều trị Gout mạn tính.
Kiềm
hóa nước tiểu
É Đảm bảo nước để có thể
lọc tốt qua thận, sao cho cho lượng acid uric niệu không vượt quá 400 mg/l. Làm
tăng thể tích nước tiểu, do đú tăng đào thải acid uric và giảm nguy cơ tạo sỏi
thận.
É Kiềm hoá niệu bằng
nước khoáng có kiềm (uống) hoặc nước kiềm 14 %o (truyền tĩnh mạch)
Cần
tránh dùng một số loại thuốc có thể làm tăng acid uric máu:
É Các thuốc lợi tiểu:
hypothiazid, furocemide…
É Các thuốc corticoid:
prednisolon, hydrocortison, dexamethason…những thuốc này có thể làm giảm sưng
đau khớp nhanh chóng, song về lâu dài sẽ làm bệnh nặng lên.
É Một số thuốc khác:
aspirin, pyrazinamid, ethambutol.
É Nói chung những người
mắc bệnh Gout rất hay bị dị ứng thuốc, do đó cần thận trọng khi sử dụng bất kỳ
loại thuốc gì.
8.3. Điều trị Gout mạn
Mục
tiêu điều trị: kiểm soát acid uric máu dưới 360 mcmol/l (60 mg/l) với Gout chưa
có hạt tô phi và dưới 320 mcmol/l (50 mg/l) khi Gout có hạt tô phi.
8.3.1. Kiểm soát chế độ
ăn uống, sinh hoạt
Xem
trong mục “Điều trị dự phòng cơn Gout cấp tái phát”
Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có
các cơn Gout, acid uric máu dưới 60 mg/l, không có hạt tôphi, khụng tổn thương
thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên.
8.3.2. Biện pháp dùng
thuốc
8.3.2.1. Thuốc chống
viêm
Được
sử dụng khi có cơn Gout cấp và dự phòng cơn Gout cấp
8.3.2.2. Thuốc giảm
acid uric máu
Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric
Các thuốc nhóm này được chỉ định tuỳ theo
lượng acid uric máu, tình trạng của bệnh nhân (tần số cơn Gout cấp, hạt
tophi…).
Duy trì thuốc nhóm này cho đến khi acid uric
máu đạt dưới 60 mg/l (360 mcmol/l), thậm chí 50 mg/l (320 mcmol/l) trong trường
hợp Gout mạn tính có hạt tô phi.
Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn Gout
cấp, và làm các hạt tôphi biến mất dần.
Thường
dùng liên tục trong 1-2 tháng. Sau đó, tuỳ theo lượng acid uric máu mà chỉnh
liều. Có những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu bệnh nhân không tuân thủ
chế độ ăn nghiêm ngặt, acid uric máu không về bình thường.
Allopurinol
Biệt
dược Zyloric viên 100 -300mg
Cơ
chế: ức chế enzym xanthine- oxydase
Chỉ
định: mọi trường hợp Gout, nhất là trường hợp có tăng acid uric niệu, sỏi thận,
suy thận. Song không nên dùng Allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà
nên đợi khoảng một tuần sau, khi tình trạng viêm giảm, mới bắt đầu cho
allopurinol để tránh khởi phát cơn Gout cấp Nếu đang dùng Allopurinol mà có đợt
cấp, vẫn tiếp tục dùng.
Liều:
100 mg- 900mg/24 giờ, liều trung bình là 300mg/ngày. Ở bệnh nhân suy thận, liều
khuyến cáo như sau:
Tác
dụng phụ:
É Cơn Gout cấp do giảm
acid uric máu đột ngột
É Tăng nhạy cảm da: ban,
sẩn ngứa, mề day
É Thậm chí gây dị ứng rất
nặng như: Hội chứng Stevens – Johnson, sốc phản vệ. Do thuốc có thời gian bán
thải kéo dài nên thời gian xuất hiện dị ứng đôi khi khá muộn, sau vài ngày hoặc
1-2 tuần dùng thuốc.
É Viêm mạch máu, viêm gan
(hiếm)
Febuxostat
Là
thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm hơn Allopurinol. Thuốc
chuyển hoá tại gan nên có thể dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa. Liều dùng 40 -120 mg/ngày. Tuy nhiên giá
thành còn đắt, hiện nay thuốc cũng chưa có tại Việt Nam.
Các thuốc tăng thải acid uric
Probenecid
(500 mg x 1-2 viên/ 24 h),
Anturan
(100 mg x 2-3 viên/ 24 h),
Cơ
chế: các thuốc nhóm này có tác dụng tăng thải acid uric qua thận, và ức chế hấp
thu ở ống thận, làm giảm acid uric máu, song làm tăng acid uric niệu
Chỉ
định: Các trường hợp không hiệu quả hoặc dị ứng với các thuốc ức chế tổng hợp
acid uric
Chống
chỉ định: Gout có tổn thương thận hoặc tăng acid uric niệu (trên 600 mg/24h),
Gout cú sỏi thận.
Hiện
tại thuốc cũng chưa có trên thị trường Việt Nam
Thuốc tiêu acid uric
Biệt
dược Uricozyme
Cơ
chế: đây là enzym uricase có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine có độ
hoà tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể.
Chỉ
định: các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu. Phải dùng trong
bệnh viện. Nói chung rất hiếm khi được dùng và cũng chưa có trên thị trường Việt Nam.
Kiềm hóa nước tiểu
Đảm
bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao cho cho lượng acid uric niệu không
vượt quá 400 mg/l. Làm tăng thể tớch nước tiểu, do đú tăng đào thải acid uric
và giảm nguy cơ tạo sỏi thận.
Kiềm
hoá niệu bằng nước khoáng có kiềm (uống) hoặc nước kiềm 14 %o (truyền
tĩnh mạch)
8.3.3. Điều trị bằng
phẫu thuật
Việc
chỉ định phẫu thuật cắt hạt tôphi trong Gout mạn tính rất hạn chế vì lý do khó
liền vết thương và sự lắng đọng tinh thể urate liên tục khiến khó hàn gắn vết
thương. Do đó phẫu thuật hạt tôphi khi: hạt tôphi có biến chứng nhiễm trùng,
hạt quá to ảnh hưởng đến chức năng vận động và biến dạng khớp, hạt tô phi làm
đau đớn nhiều.
9. Phòng bệnh
Các
biện pháp phòng bệnh nên được áp dụng ngay từ khi còn rất trẻ để dự phòng ngay
từ giai đoạn tăng acid uric máu không triệu chứng, tránh khởi phát cơn Gout
cấp, không để xẩy ra Gout mạn tính.
Phòng
bệnh là thực hiện tốt lối sống lành mạnh, loại bỏ các yếu tố nguy cơ (hạn chế
rượu bia, thức ăn có chứa nhiều nhân purin…). Xử trí và điều trị kịp thời khi
có cơn Gout cấp và các bệnh phối hợp khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
2. Michael A Becker,
Jerry M Greene, MD (2010), Clinical manifestations and diagnosis of gout,
UPTODATE 2010, Last literature review version 18.2: May 2010 | This
topic last updated: December 15, 2009 (More)
3. Michael A Becker,
Jerry M Greene, MD (2010), Prevention of recurrent gout, UPTODATE 2010, Last
literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated:
February 9, 2010 (More)
4. Michael A Becker,
Jerry M Greene, MD (2010), Treatment of acute gout, UPTODATE 2010, Last
literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated:
February 9, 2010 (More)
5. John Imboden,
David Hellmann (2007), Current Diagnosis and treatment – Gout
6. Wortmann RL,
Kelley WN (2001), "Gout and hyperuricemia", Textbook of Rheumatology,
6th ed", Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Eds. WB Saunders Co, Philadelphia,
p1339.
7. Wallace SL,
Robinson H, Masi AT, criteria for the classification of the acute arthritis of
primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:896.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét