VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG

VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG

Bs. Trần Thị Minh Hoa  

1. Đại cương.

Viêm khớp phản ứng (VKPƯ) là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau một nhiễm trùng ở một cơ quan nào đó trong cơ thể (chủ yếu là nhiễm khuẩn hệ tiết niệu sinh dục và hệ tiêu hoá).  VKPƯ là một bệnh mang tính chất hệ thống chứ không chỉ giới hạn ở tổn thương khớp. 

Viêm khớp phản ứng (VKPƯ), do Hans Reiter mô tả lần đầu tiên  vào năm 1916 và dưới tên gọi là bệnh Reiter. Bệnh có mối liên quan đến yếu HLA-B27 (30-50%). 

2. Dịch tễ học.

Bệnh VKPƯ gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nước tây Âu và châu Mỹ.  Bệnh VKPƯ biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng rất khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được thống nhất nên hiện nay trên thế giới chưa có số liệu công bố chính thức về tỷ lệ mắc bệnh của bệnh VKPƯ.  Ttỷ lệ mắc bệnh VKPƯ sau nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục và tiêu hoá là 30/100 000 dân/năm, tỷ lệ mới mắc bệnh là 40/100 000 dân/năm.

Bệnh VKPƯ thường xẩy ra ở lứa tuổi trẻ từ 20-40 tuổi chiếm 80%, bệnh ít gặp ở trẻ em và người cao tuổi.  Bệnh VKPƯ gặp ở nam nữ với tỷ lệ ngang nhau tuy nhiên BN nam chiếm ưu thế từ 55-70%.

Bệnh VKPƯ chiếm tỷ lệ khoảng 5% BN điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ nhiễm CT đường tiết niệu sinh dục ở BN VKPƯ là 38.1% cao hơn hẳn ở bệnh VCSDK (29%), các bệnh khớp khác (5.4%) và ở người bình thường (3.3%).

3. Cơ chế bệnh sinh.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh VKPƯ chưa được biết rõ, theo một số tác giả, đây là bệnh có cơ chế qua trung gian miễn dịch, trong đó sự tồn tại của các kháng nguyên (KN) vi khuẩn trong khớp, mối liên quan với yếu tố hoà hợp mô HLA-B27 có vai trò quan trọng. Các giả thuyêt về cơ chế bệnh sinh:

É    Kháng nguyên vi khuẩn giữ vai trò trong khởi động và duy trì bệnh VKPƯ: Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella Typhimurium, Shigella....

É    Sự xuất hiện tế bào T CD 8+ đặc hiệu đáp ứng với KN vi khuẩn ở dịch khớp và màng hoạt dịch ở BN VKPƯ .   Sự tăng các sản phẩm lymphokine IL-12, IL-10 , yếu tố hoại tử u TNF anpha...trong huyết thanh dịch khớp.

É    Yếu tố gen giữ vai trò trong quá trình mẫn cảm bệnh (susceptibity to disease), nhiều gia đình BN có những người họ hàng cùng mắc các bệnh tương tự trong nhóm BLCSTHTAT như bệnh VCSDK, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp cùng chậu....  Bệnh nhân VKPƯ có tỷ lệ dương tính với HLA-B27 từ 30-50%, và đồng thời những người có HLA-B27 có nguy cơ cao mắc bệnh VKPƯ nói riêng và các bệnh trong nhóm BLCSTHTAT nói chung

Vi khuẩn và bệnh VKPƯ

Vị trí xâm nhập	Vi khuẩn	Bệnh VKPƯ
niêm mạc đường tiết niệu, sinh dục	Chlamydia trachomatis ureaplasma urealitycum Mycoplasma hominis Bacille Calmette-Guerin	50-70%  ít gặp
Niêm mạc đường tiêu hoá	Yersinia enterococlitica Salmonella typhimurium Shigella flexneri Clostridium difficile	25% 10% 10% ít gặp
Da, niêm mạc	Borrelia burgdorferi Staphycoccus aureus	1-2% ít gặp
Niêm mạc hô hấp	Chlamydia pneumoniae	0.5-1%

4. Triệu chứng.

4.1. Lâm sàng.

Tiền sử:  cần phải khai thác kỹ tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục, đường ruột (đặc biệt là trong thời gian 4-8 tuần trước khi xuất hiện viêm khớp).

Viêm khớp:  thường viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới và không đối xứng.  Các khớp hay bị tổn thương nhất là: khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp bàn ngón chân, khớp cùng chậu...

Viêm điêm bám gân:  viêm gân achille, viêm cân gan bàn chân, viêm điểm bám gân mào chậu... là các điểm bám gân hay bị tổn thương nhất.

Hội chứng tiết niệu sinh dục:  viêm niệu đạo (đái khó, đái buốt) hay gặp ở nam giới. Viêm cổ tử cung hay gặp ở bệnh nhân nữ nhưng thường không có triệu chứng.

Hội chứng mắt:  viêm kết mạc, viêm võng mạc thường kết hợp với đau mắt, sợ ánh sáng đôi khi có thể giảm thị lực cấp tính.

Hội chứng dạ dày, ruột: đau bụng,  ỉa chảy.

Tổn thương da và niêm mạc:    tổn thương ở da và móng, viên loét bao qui đầu, viêm loét lưỡi....

Tổn thương nội tạng:  rất hiếm gặp viêm màng ngoài tim, hở động mạch chủ.

4.2. Cận lâm sàng.

Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán VKPƯ, nhưng phải tiến hành một số xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác.

É    Máu: công thức máu, máu lắng

É    Nước tiểu: protein, tế bào

É    Dịch khớp: màu sắc, số lượng bạch cầu...

É    Nuôi cấy: nước tiểu, dịch khớp

É    Xét nghiệm miễn dịch: Chlamydia, Salmonella...

É    Xquang: các khớp tổn thơng

Xét nghiệm xác định HLA-B27:  bằng phương pháp độc tế bào tiêu thụ bổ thể Terasaki, phương pháp khuyếch đại gen PCR.  Đây là xét nghiệm cần thiết trong nghiên cứu bệnh sinh, phả hệ, yếu tố nguy cơ, nhưng không phải là xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán và điều trị bệnh VKPƯ vì chi phí quá cao, quy trình kỹ thuật phức tạp chưa thể tiến hành tại các cở lâm sàng.

5. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Amor (1983)

É    Viêm vô khuẩn một hoặc vài khớp không đối xứng.

É    Ỉa chảy, hay hội chứng lỵ.

É    Viêm màng tiếp hợp mắt.

É    Viêm niệu đạo, cổ tử cung.

É    Viêm loét trợt da, niêm mạc.

É    Cơ địa: HLA-B27 (+), hoặc có tiền sử gia đình bệnh VCSDK.

É    Các xét nghiệm tìm thấy tác nhân gây bệnh trực tiếp hoặc giấn tiếp.

Bệnh VKPƯ được chẩn đoán khi có 4/7 triêu chứng trên.

Chẩn đoán phân biệt

É    Viêm khớp nhiễm khuẩn.

É    Bệnh lý đại tràng.

É    Viêm khớp vẩy nến

É    Viêm khớp dạng thấp.

É    Viêm khớp trong bệnh HIV

6. Điều trị

Mức độ nặng nhẹ của bệnh VKPƯ rất khác nhau từ đau mỏi các khớp đến tình trạng viêm khớp ngoại biên và các tổn thương ngoài khớp trầm trọng vì vậy  các liệu pháp điều trị gồm các giai đoạn khác nhau để phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng và giai đoạn bệnh.  Hiện nay điều trị bệnh VKPƯ gồm có hai giai đoạn:

Điều trị giai đoạn cấp tính

Thuốc chống viêm không steroid (CVKS):  Là thuốc điều trị cơ bản phải điều trị kéo dài đến khi đạt được hiệu quả giảm viêm, hiện nay không có nhóm CVKS nào được ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh VKPƯ,chỉ đinh thuốc điều trị phụ thuộc vào đáp ứng của người bệnh:

É    Indomethacine (viên 75mg), uống ngày 1 viên vào lúc no. 

É    Diclofenac (viên 25 mg), uống ngày 2-4 viên vào lúc no

É    Meloxicam (7.5-15 mg/ ngày), Rofecoxib (12.5-25mg/ngày), Nimesulid (200mg/ngày)...là nhóm thuốc an toàn, ít tác dụng phụ trên đường tiêu hoá.

Kháng sinh: Cần phải điều trị kháng sinh ngay trong đợt viêm khớp cấp tính nếu có kèm theo nhiếm khuẩn (đường niệu dục, tiêu hoá) nhằm hạn chế sự phát tán của KN vi khuẩn và làm rút ngắn thời gian tiến triển của bệnh. Các nhóm kháng sinh điều trị có hiệu quả nhất trong bệnh VKPƯ là các kháng sinh tetramycine, erythromicine, và hiện nay là nhóm quinolol. Tuy nhiên hiệu quả của điều trị kháng sinh trong bệnh VKPƯ còn có nhiều ý kiến không thống nhất.

É    Tetracycline (viên) 0.25 g, uống 2g một ngày chia 2 lần.  Không chỉ định điều trị nhóm thuốc này cho trẻ em vì có nguy cơ làm hỏng men răng

É    Docyciclline (viên) 0.25 g, uống 4 viên một ngày chia 2 lần

É    Ciprofloxacine (viên) 0.4g, uống một ngày hai viên chia 2 lần.  Chống chỉ định điều trị thuốc này cho bệnh nhân dưới 12 tuổi.

Điều trị tại chỗ: Tiêm phần mềm quanh khớp, các điểm bám gân, bao gân, các lồi cầu xương bằng các chế phẩm corticoid dạng nhũ dịch (Hydrocortison acetate, Triamcinolol, Betamethason....) là một trong các liệu pháp điều trị tại chỗ có hiệu quả, an toàn và chi phí thấp cho người bệnh.

Thuốc điều trị cơ bản: Sulfasalazin có hiệu quả tốt trong điều trị và kiểm soát bệnh. Ngoài ra có thể chỉ định Methotrexat và Azathioprin.

Azathioprin liều 1mg/kg/ngày trong 1 – 2 tháng.

Thuốc kháng TNF – alpha và corticoid toàn thân không có hiệu quả và chỉ nên chỉ định thận trọng trong một số ít trường hợp không đáp ứng điều trị với thuốc CVKS và trường hợp viêm nhiều khớp. Liều corticoid trung bình 30-50 mg/ngày, khi đạt được hiệu quả điều trị phải giảm liều dần và tiếp tục phối hợp điều trị với CVKS. Không được điều trị bệnh VKPƯ bằng corticoid toàn thân kéo dài quá 1-2 tháng để tránh các tác dụng phụ của thuốc.

Điều trị vật lý trị liệu: có hiệu quả tốt trong các trường hợp có tổn thương viêm khớp và tổn thương phần mềm quanh khớp:  chườm lạnh các khớp viêm, để các khớp viêm ở tư thế cơ năng nhưng không được bất động tuyệt đối. Trường hợp nặng có yếu cơ, teo cơ, dính khớp phải có các bài tập phục hồi chức năng.  Phối hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sẽ giúp người bệnh chóng phục hồi chức năng vận động khớp và có thể rút ngắn được thời gian dùng thuốc CVKS.

Điều trị giai đoạn mạn tính

Thuốc CVKS:  điều trị như giai đoạn cấp tính nhưng thời gian điều trị có thể kéo dài hơn cho đến khi ổn định được tổn thương khớp.  Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc CVKS trên hệ thống tiêu hoá, gan, thận... vì bệnh nhân đã có thời gian dài điều trị thuốc.

Nhóm thuốc điều trị cơ bản bệnh (Desease Modifying Anti Rheumatis Drugs: DMADRs): đây là nhóm thuốc quan trọng được chỉ định càng sớm càng tốt, thường điều trị phối hợp với nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid, thuốc có hiệu quả sau thời gian điều trị 1-3 tháng.

Sulfasalazine (Salazopyrine):  Là thuốc được lựa chọn đầu tiên nhất là ở bệnh nhân VKPƯ có các triệu chứng ở đường tiêu hoá (viêm đại tràng mạn tính, hội chứng Crohn...).  Thuốc bắt đầu điều trị từ liều thấp 0.5-1g/ngày sau đó tăng liều lên 2-3g/ngày, và điều trị duy trì kéo dài từ 3-6 tháng.  Lưu ý các tác dụng phụ của thuốc: rối loạn tiêu hoá, ban ngoài da, loét miệng...

Trường hợp VKPƯ có tổn thương nhiều khớp nhỏ và nhỡ giống như bệnh cảnh lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp nên điều trị các thuốc cơ bản như:  Methotrexate (7.5mg/tuần), muối vàng (hiện nay ít sử dụng vì nhiều tác dụng phụ và hiệu quả kém Methotrexate).  Các thuốc này điều trị kéo dài từ 3-6 tháng.

Gần đây đã có các nghiên cứu công bố về hiệu quả điều trị tốt của các tác nhân sinh học: kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u (anti-TNF anpha: Remicade, Infliximab....) trong điều trị bệnh VCSDK và VKPƯ.   Do chi phí điều trị nhóm thuốc này quá cao nên chưa được áp dụng điều trị rộng rãi cho các BN bị bệnh VKPƯ nói riêng và nhóm BLCSTHTAT nói chung.

Điều trị tổn thương ngoài khớp:

É    Tổn thương mắt: phải được chẩn đoán và điều trị tại chuyên khoa mắt, đặc biệt các tổn thương viêm mống mắt thể mi, viêm động mạch võng mạc mắt.

É    Tổn thương da: trong trường hợp viêm thượng bì sừng hoá có thể điều trị các thuốc bôi ngoài da (acid salicylic, mỡ corticoid...), kết hợp với điều trị methotrexat, vitamin E.

É    Các tổn thương tại thận như viêm cầu thận thường nhẹ và thoáng qua.

7. TIÊN LƯỢNG

Trong bệnh VKPƯ có khoảng 30-40% có thể tự hạn chế bệnh, khỏi hẳn không để lại di chứng.  Có  20-50% trường hợp tiến triển mạn tính với nhiều đợt tái phát của viêm khớp ngoại biên và viêm phần mềm quanh khớp.  Có khoảng 10-20% BN chuyển sang thể  bệnh VCSDK với hậu quả nghiêm trọng về chức năng vận động khớp, và tổn thương ngoài khớp.