HEMOPHILIE

HEMOPHILIE

Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội

1. Khái niệm về bệnh.

Bệnh ưa chảy máu còn gọi là bệnh Hemophilie, là bệnh di truyền liên quan giới tính, di truyền gen lặn, chỉ gặp ở nam giới. Bệnh biểu hiện bằng triệu chứng chảy máu do thiếu hụt các yếu tố tạo thành Thromboplastin, chủ yếu là thiếu yếu tố chống Hemophilie A (yếu tố VIII) chiếm khoảng 85% số trường hợp và thiếu yếu tố chống Hemophilie B (yếu tố IX) chiếm khoảng 15%. Bệnh Rosenthal, mà trước đây gọi là Hemophilie C do thiếu hụt yếu tố XI cũng là một yếu tố tham gia tạo thành Thromboplastin, nhưng gặp ở cả nam và nữ, di truyền ở nhiễm sắc thể thường và là di truyền trội.

2. Nguyên nhân và bệnh sinh

Bệnh do đột biến gen cấu trúc nằm trên NST X. Do không có cặp gen tương đồng trên NST Y nên nam giới mang gen đột biến sẽ biểu hiện bệnh. Ở nữ dị hợp, nếu NST X còn lại mang gen bình thường thì sẽ không biểu hiện bệnh, nhưng có khả năng di truyền cho thế hệ sau gen đột biến.

É    Mẹ mang gen bệnh, bố bình thường: một nửa số con gái, một nửa số con trai bình thường; nửa số con gái còn lại mang gen bệnh (XhX), nửa số con trai còn lại mắc bệnh (XhY).

É    Bố bị bệnh, mẹ bình thường: tất cả con gái là người lành mang gen bệnh (XhX), tất cả con trai đều bình thường (XY).

É    Bố bị bệnh, mẹ mang gen bệnh: một nửa số con gái bị bệnh (XhXh), nửa còn lại là người lành mang gen bệnh(XhX). Một nửa số con trai bị bệnh(XhY)., nửa còn lại bình thường(XY).

Ngoài ra có 1 tỷ lệ nhỏ Hemophilie không có dấu hiệu di truyền phả hệ, người ta cho rằng đó là do đột biến.

3. Lâm sàng

Biểu hiện khác nhau giữa các bệnh nhân

Triệu chứng chủ yếu là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận cơ thể:

É    Ít khi sảy ra ngay lúc mới sinh mà thường xuất hiện khi trẻ bắt đầu tập bò, đi, thay răng sữa. Bệnh càng nặng thì triệu chứng xuất huyết xảy ra càng sớm

É    Chảy máu của hemophilia là chảy máu kéo dài, xảy ra sau 1 chấn thương dù rất nhẹ, ít có khả năng tự cầm máu và thường tái phát ở 1 nơi nhất định

Vị trí chảy máu:

É    Khớp là nơi thường gặp nhất: gối, háng, khuỷu, cổ tay cổ chân. Tái phát nhiều lần -> biến dạng khớp, teo cơ -> mất chức năng vận động

É    Tụ máu trong cơ: đùi, mông, đái chậu. Tụ máu lớn gây chèn ép thần kinh gây đau nhiều.

É    Tụ máu dưới da

É    Máu chảy khó cầm ở các vết thương: đứt tay, nhổ răng…

É    Chảy máu ở các hốc tự nhiên: máu cam, chân răng, tụ máu sau hố mắt, vòm hong

É    Nội tạng: dạ dày, bàng quang, não

4. Cận lâm sàng

4.1. Huyết học

Các xét nghiệm bị rối loạn:

É    Thời gian đông máu kéo dài

É    APTT kéo dài

É    PTT kéo dài

É    Yếu tố đông máu VIII < 30% là giảm

Các xét nghiệm không bị rối loạn:

É    Sức bền mao mạch bình thường

É    Số lượng và chất lượng tiểu cầu bình thường

É    Thời gian máu chảy bình thường

É    Tỷ lệ prothrombin bình thường

É    Lượng fibrin và hệ thống tiêu fibrin bình thường

Phân loại thể bệnh: dựa trên định lượng yếu tố đông máu thiếu hụt

É    Nếu < 1%: nặng. Lâm sàng: Thường chảy máu sớm khi trẻ mới tập đi, nếu không điều trị tốt dễ dẫn tới biến dạng khớp

É    Từ 1 – 5%: trung bình. Chảy máu tự nhiên và sau chấn thương

É    Nếu > 5%: nhẹ: thường xuất hiện sau phẫu thuật chấn thương.

4.2. Các xét nghiệm khác

CT sọ trong TH nghi ngờ xuất huyết não

X quang khớp, siêu âm phần mềm quanh khớp khi nghi ngờ tổn thương khớp

5. Điều trị

5.1. Nguyên tắc

Điều trị chảy máu sớm với các yếu tố đông máu thay thế, tốt nhất trong 2h đầu sau khi chảy máu

Không dùng aspirin và các chế phẩm cho bệnh nhân hemophilia

Bảo vệ tĩnh mạch của BN để truyền suốt đời

Chăm sóc bệnh nhân toàn diện

5.2. Điều trị cụ thể

Điều trị thay thế

Chế phẩm truyền

É    Truyền huyết tương tươi đông lạnh: HTTĐL là huyết tương tách từ máu toàn phân mới lấy trong 6h, và để lạnh(-300). HTTĐL chứa yếu tố VIII, IX với nồng đọ 0.6 - 0.8 UI/ml.

É    Tủa lạnh yếu tố VIII: là tủa còn lại sau khi phá đông chậm HTTĐL, tủa có yếu tố VIII (Nồng độ 2-5 UI/ml), fibrinogen, yếu tố VII

É    Yếu tố VIII cô đặc = 250 – 1000 đơn vị/ lọ, pha với nước cất tiêm TM

É    Yếu tố VIII tái tổ hợp

É    Yếu tố VIII sản xuất theo kỹ thuật đơn dòng

Công thức truyền: VIIIT = (VIII­Đ - VIIIB) x Pv

É    Trong đó: VIIIT :

·    Số đơn vị yếu tố VIII cần truyền

·    VIII­Đ : Nồng độ yếu tố VIII cần đạt

·    Pv: là thể tích huyết tương (ml) bằng 5% trọng lượng cơ thể

É    Theo tính toán cứ truyền 1 UI yếu tố VIII cho 1 kg thể trọng có thể làm tăng nồng độ VIII lên 2%

VIII­Đ : Nông độ yếu tố VIII cần đạt tùy thuộc vào bệnh nhân, vị trí chảy máu, có yêu cầu phẫu thuật hay không

Tình trạng bệnh nhân	VIIIĐ (%)	Tần số truyền
Chảy máu cơ khớp	15 - 20	Hàng ngày
Chấn thương	30 - 50	12h
Phẫu thuật, chấn thương nặng, chảy máu não	80 - 100	12h

Đối với Hemophilia nặng, trung bình nhất là ở trẻ em cần điều trị dự phòng, nhằm nâng nồng độ yếu tố VIII > 1 %, thường truyền 3 lần/ tuần

Kích thích giải phóng yếu tố VIII

Desmopressin 0.3 mg/kg

Các điều trị khác

Điều trị khi có kháng yếu tố VIII và đang chảy máu:

É    Liều cao yếu tố VIII

É    Trao đổi huyết tương, liều cao HTTĐL

É    Yếu tố VII hoạt hóa

Co mạch bằng vasopressin: có tác dụng cầm máu tốt với hemophilia thể nhẹ

Thuốc chống tiêu sợi huyết: transamin hỗ trợ như trong nhổ răng

Điều trị tại chỗ

Chảy máu cơ, khớp: bất động trong thời gian chảy máu, ép và băng ép

Chảy máu ngoài da: băng ép, bột thrombin

Tụ máu dưới da: chườm lạnh gián tiếp

Tụ máu họng: nếu khối máu tụ gây khó thở, có thể phải mở khí quản

Săn sóc bệnh nhân

Đối với bệnh nhân chưa có di chứng: tạo điều kiện sống và làm việc thích hợp, tránh chấn thương. Đồng thời bệnh nhân cần được tư vấn, theo dõi, điều trị dự phòng

Đối với bệnh nhân có di chứng: biến dạng khớp, cứng khớp: cần phối hợp điều trị dự phòng và tập luyện tránh teo cơ

Chăm sóc răng miệng

Phòng tránh chảy máu tái phát cho bệnh nhân

Lời khuyên di truyền

6. Dự phòng

Khi đã xác định bệnh nhân Hemophilie, cần phải tư vấn cho bệnh nhân và cả gia đình họ về bệnh tật, nguy cơ chảy máu. Phòng tránh nguy cơ chảy máu bằng chọn ngành nghề công việc phù hợp, không làm những công việc nặng nhọc, dễ va chạm chấn thương: các môn thể thao…

Trước những cuộc phẫu thuật bất khả kháng, phải tiến hành phẫu thuật ở những cơ sở có đủ khả năng điều trị, các nhà ngoại khoa phải kết hợp chặt chẽ với chuyên khoa huyết học để xét nghiệm định lượng yếu tố VIII (IX, XI) và truyền các yếu tố đông máu trước, sau phẫu thuật để tránh sự nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân .

Việc phát hiện những người mẹ là người lành mang bệnh là khó khăn lớn nhất trong việc điều trị dự phòng bệnh Hemophilie hiện nay.