BỆNH THIẾU MEN G6PD

BỆNH THIẾU MEN G6PD

PGS Ts Nguyễn Viết Nhân

1. Đại cương

Thiếu men G6PD (Glucose-6-phosphatase dehydrogenase) là bệnh di truyền về men rất phổ biến ở người, người bị bệnh này thường không có đủ enzyme glucose-6-phosphate giúp tế bào hồng cầu hoạt động bình thường.

Người bị bệnh thiếu men G6PD sẽ bị dị ứng rất nặng khi ăn đậu tằm hoặc sử dụng một số dược phẩm, hóa chất có khả năng oxy hóa. Bệnh này nếu được phát hiện sớm ở trẻ thì trẻ sẽ có cuộc sống hoàn toàn bình thường khi tránh sử dụng hoặc tiếp xúc với các thức ăn, hóa chất, dược phẩm có khả năng oxy hóa.

Trên thế giới có trên 400 triệu người mắc bệnh thiếu men G6PD, tập trung nhiều ở người dân vùng Châu Phi, Trung Đông và Nam châu Á. Tỉ lệ trẻ mắc bệnh này thường vào khoảng 1/3.500 trẻ sơ sinh và xảy ra ở nam giới nhiều hơn.

Theo thống kê tại Việt Nam, trẻ sơ sinh bị bệnh thiếu men G6PD chiếm tỉ lệ rất cao, khoảng 1/200 trẻ sơ sinh. Chính vì thế cần tiến hành sàng lọc cho tất cả trẻ sơ sinh. Đây là biện pháp tốt nhất để tránh những biến chứng nguy hiểm mà tình trạng thiếu men G6PD có thể gây ra.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1. Nguyên nhân

Thiếu men G6PD là do đột biến trên gen G6PD tại điểm Xq28.

Có hơn 140 loại đột biến gây nên sự thiếu hụt men G6PD. Hầu hết tất cả các đột biến trên đều dẫn đến sự thay đổi trong xây dựng cấu trúc acid min tạo enzym G6PD. Những thay đổi này phá vỡ cấu trúc bình thường của enzym hoặc làm giảm số lượng của các enzym này trong tế bào dẫn đến rối loạn hoạt động chuyển hóa của cơ thể.

2.2. Cơ chế gây bệnh

Enzym G6PD luôn được sản sinh trong tế bào ở người bình thường. Enzym G6PD là chất xúc tác quan trọng cho các phản ứng chuyển hóa trong tế bào và đặc biệt quan trọng đối với các tế bào hồng cầu. Tế bào hồng cầu rất cần men G6PD cho phản ứng khử NADP+ thành NADPH, mà không có trong các tế bào khác.
Thiếu men G6PD là nguyên nhân dẫn đến thiếu Glutathione do đã sử dụng Glutathione vào phản ứng tạo NADPH. Glutathione là chất chống oxi hóa có chức năng bảo vệ màng tế bào hồng cầu chống các tác nhân oxy hóa. Khi lượng Glutathione giảm, các enzyme và protein (bao gồm cả Hemoglobin) sẽ bị hư hại do bị oxy hóa, dẫn đến mất cân bằng phản ứng oxy hóa khử, xảy ra liên kết chéo và tích tụ protein trong màng tế bào hồng cầu. Các tế bào hồng cầu bị hỏng, mất chức năng bị tích tụ lại trong lá lách, gây nên lách to.

Tế bào hồng cầu bị phá vỡ kéo theo Hemoglobin bị phân hủy, giải phóng ra Hem và Globin. Hem biến đổi thành bilirubin, được albumin vận chuyển trong máu đến gan. Trong thiếu men G6PD lượng bilirubin sản sinh ra nhiều, tích tụ tại gan ở nồng độ cao gây ra tình trạng vàng da. Đồng thời Hemoglobin bị hư hại được vận chuyển tới thận để đào thải ra ngoài, lượng Hemoglobin nhiều có thể bị tích tụ tại thận gây ra tình trạng suy thận.

2.3. Di truyền

Thiếu men G6PD là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể X.

Trẻ mắc bệnh này là do nhận gen lặn bất thường nằm trên NST giới tính X từ bố - XY và mẹ - XX. Nếu là con trai, trẻ sẽ dễ mắc bệnh hơn do chỉ có 1 NST X. Nếu là con gái, do có 2 NST X, nên trẻ chỉ mắc bệnh khi nhận 2 gen bất thường trên NST X, một từ bố và một từ mẹ, vì vậy con trai thường mắc bệnh thiếu men G6PD hơn con gái.

2.4. Hậu quả của sự thiếu men G6PD

Khi trẻ bị bệnh thiếu men G6PD, tế bào hồng cầu sẽ bị phá hủy do các chất oxy hóa có trong thức ăn (trong hạt đậu tằm, đặc biệt khi chưa nấu chín, có chứa nhiều chất như vicine, isouramil và convicine - là những chất oxy hóa) hoặc một số thuốc và thực phẩm có chất oxy hóa, gây ra tình trạng thiếu máu do tan huyết ở tế bào hồng cầu (màng tế bào hồng cầu bị vỡ). Tan huyết sẽ làm tăng lượng bilirubin trong máu gây tình trạng thiếu máu ở trẻ kèm theo vàng da, vàng mắt, suy thận. Nếu trẻ bị vàng da nặng, nhất là trong 2 tuần đầu trong thời kỳ sơ sinh, trẻ có thể bị tổn thương não gây ra bại não, chậm phát triển tâm thần.

Hậu quả của tình trạng tan huyết ở tế bào hồng cầu: ở người bị bệnh thiếu men G6PD, khi ăn đậu tằm hoặc sử dụng một số loại thuốc và thực phẩm có chất oxy hóa hoặc người bệnh bị nhiễm trùng gây nên tan huyết hồng cầu kéo theo Hemoglobin bị biến tính, mất chức năng vận chuyển oxy trong cơ thể. Khi xảy ra tình trạng tan huyết hồng cầu, lượng oxy không đủ cung cấp cho các hoạt động sống của cơ thể, do đó người bị bệnh thiếu men G6PD sẽ cảm thấy rất mệt mỏi, thở gấp, tim đập không đều và có thể có nước tiểu màu vàng sẩm.

3. Phân loại

Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh thiếu men G6PD được chia thành 5 nhóm sau:

É    Thiếu nghiêm trọng (hoạt tính enzym <10%): thiếu máu tán huyết mãn tính (không có tế bào hồng cầu hình cầu)

É    Thiếu nghiêm trọng (hoạt tính enzym <10%): thiếu máu tán huyết tản phát

É    Thiếu nhẹ (hoạt tính từ enzym 10 – 60%): chỉ xảy ra thiếu máu tán huyết khi tiếp xúc với các tác nhân oxy hóa

É    Các biến dị không gây thiếu men: không biểu hiện trên lâm sàng

É    Gia tăng hoạt tính enzyme: không biểu hiện trên lâm sàng

4. Triệu chứng

4.1. Lâm sàng

Đa số các BN không có triệu chứng. Một số có tiền sử vàng da sơ sinh, nhiễm trùng, huyết tán. Bệnh thường xảy ra sau khi ăn một số loại đậu (fava bean, bell bean, field bean), sử dụng các thuốc gây oxy hóa, nhiễm trùng.

Biểu hiện lâm sàng:

É    Thiếu máu huyết tán mạn

É    Vàng da sơ sinh

Triệu chứng có thể xảy ra đột ngột:

É    Sốt, nhức đầu.

É    Đau bụng và đau thắt lưng, tim đập nhanh khó thở

É    Vàng da, lách to, tiểu huyết sắc tố màu nâu xám, gần đen

Triệu trứng thường xảy ra trong thời gian ngắn:

É    Sau 1 - 2 ngày, nước tiểu nhạt dần, trẻ rất mệt, thiếu máu nặng, vàng da, vàng mắt.

É    Có thể có những biến chứng suy thận cấp, dễ tử vong nếu không được truyền máu kịp thời.

Sau khi phát hiện bệnh và điều trị đúng, các triệu chứng của thiếu men G6PD biến mất khá nhanh chóng, thường trong vòng một vài tuần. Nếu các triệu chứng biểu hiện nhẹ, không cần thiết phải điều trị y tế nhưng cũng tránh sử dụng đậu tằm và các loại thuốc, thực phẩm có tính oxy hóa. Khi cơ thể tự làm cho các tế bào máu mới đỏ, thiếu máu sẽ được cải thiện. Nếu các triệu chứng nặng hơn, trẻ có thể cần phải được nhập viện để được hỗ trợ chăm sóc y tế.

4.2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm

Xét nghiệm công thức máu và đếm hồng cầu lưới để xác định mức độ thiếu máu và chức năng của tuỷ xương.

Đo hoạt động hiện tại của men G6PD hơn là lượng protein G6PD. Thực hiện các xét nghiệm về G6PD trong đợt tán huyết và phản ứng hồng cầu lưới có thể chỉ ảnh hưởng đến mức độ mà không phản ảnh giá trị cơ bản.

Bilirubine gián tiếp trong máu tăng khi có phân huỷ hemoglobine quá mức và gây vàng da.

Lượng haptoglobin trong huyết thanh, chỉ điểm của tán huyết, sẽ giảm xuống.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bụng giúp đánh giá lách to và sỏi mật.

Mô học: tán huyết cấp do thiếu G6PD đi kèm với việc hình thành các thể Heinz (Heinz bodies), do hemoglobin thoái hoá tạo thành.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định và sàng lọc

Chẩn đoán xác định: dựa vào test định lượng G6PD.

Sàng lọc và chẩn đoán bệnh thiếu men G6PD căn cứ vào enzym hoạt động để chuyến hóa NADP+ thành NADPH. Thông thường, bước đầu tiên của sàng lọc thiếu men G6PD là kiểm tra tiền sử gia đình, tiếp theo là kiểm tra các biểu hiện lâm sàng như: thiếu máu, vàng da, thiếu máu tán huyết…, và kế tiếp là thu một vài giọt máu để khẳng định có thiếu men G6PD hay không.
Đối với trẻ sơ sinh, sau khi sinh ra được 48 - 72 giờ nên tiến hành sàng lọc thiếu men G6PD ở trẻ. Điều này giúp hạn chế những biến xấu nhất trong bệnh thiếu men G6PD ở trẻ.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Thiếu máu tán huyết.

Thiếu máu hồng cầu liềm.

Bệnh hồng cầu hình cầu, di truyền (spherocytosis).

6. Điều trị

6.1. Chế độ ăn uống sinh hoạt

Người bị thiếu men G6PD sẽ có cuộc sống hoàn toàn bình thường, tuy nhiên khi sử dụng một số loại thức ăn, dược phẩm có khả năng oxy hóa thì sức khỏe của họ bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Việc điều trị khỏi hoàn toàn cho người bị bệnh thiếu men G6PD là thể có được, người bị bệnh chỉ có thể tránh được các biến chứng xấu của bệnh khi tránh ăn đậu tằm, các loại thuốc, thực phẩm có chất oxy hóa và phải tuân thủ suốt đời.

Cần tránh những tình trạng sau có thể ảnh hưởng xấu tới sức khỏe cho BN:

Bị bệnh, kể cả những bệnh do nhiễm trùng hoặc nhiễm virus.

Sử dụng thuốc

É    Tự ý mua thuốc cho trẻ mà không hỏi ý kiến của bác sĩ.

É    Uống một số loại thuốc giảm đau, hạ sốt có chứa aspirin hoặc phenacetin.

É    Các loại kháng sinh thuộc nhóm sulfonamide và sullfone.

É    Các thuốc kháng sốt rét như quinine, chloroquine, primaquine và các loại thuốc kháng sốt rét khác mà trong tên gọi có chữ “quine”.

É    Một số loại thuốc hay sử dụng như vitamin K, Xanh methylen dùng trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu.

É    Cần cảnh giác với một số loại thuốc nam, thuốc đông y và các loại đậu vì có thể chứa chất oxy hóa.

É    Tiếp xúc với băng phiến (viên long não băng phiến để cho vào tủ quần áo, chăn mềm, giường gối do có chứa Naphthalen là một chất oxy hóa.)

Dùng các loại thức ăn hoặc những chất có thể gây tan huyết

É    Ăn một số thức ăn làm từ đậu tằm.

É    Các bà mẹ cho con bú không được sử dụng những thức ăn hoặc dược phẩm không được sử dụng ở người bị thiếu men G6PD vì những chất này có thể đi vào cơ thể trẻ qua sữa mẹ.

Tên gọi khác nhau của Đậu tằm (Fava )
Arabic: Foolle	German: Favabohnen (Fava bean), Dicke Bohnen (thick bean), Saubohnen (sow bean)
Catalan: Fava	Greek: Koukia
Chinese: Tzan-Doo	Italian: Fava
Dutch: Tuinboon	Malay: Kacang Parang
Farsi (Persian): Ba-ghe-Leh	Spanish: Hava
English: Fava or Brad bean	Turkish: Bakla
French: Fève	Pakistan and India: Lobhiya, Rajma, Jheam

6.2. Điều trị trong đợt tan máu cấp

Nhận dạng và ngưng ngay các tác nhân gây tán huyết.

Điều trị bằng thở oxygen và nghỉ ngơi tại giường có thể làm giảm nhẹ triệu chứng.

Hạn chế hoạt động thể lực khi có thiếu máu nặng do tán huyết.

Trẻ em có vàng da sơ sinh kéo dài được chiếu đèn đặc biệt (bili lights) để bớt vàng da.

Truyền đổi máu có thể cần thiết trong trường hợp vàng da sơ sinh nặng hoặc thiếu máu tán huyết do thiếu G6PD.

7. Tiên lượng

Hiện tại bệnh này không thể chữa khỏi được.

Tuy nhiên có thể phòng ngừa được hậu quả tán huyết do bệnh thiếu men G6PD gây ra. Nếu phòng ngừa được thì BN sẽ sống phát triển như một người bình thường.

Khả năng di truyền cho thế hệ sau khi lập gia đình
Nếu con bạn là bé trai bị thiếu men G6PD, khi lập gia đình về sau (nếu vợ không bị thiếu men G6PD)
É    Khả năng có con trai bị thiếu men G6DP	0%
É    Khả năng có con gái mang gen bệnh	50%
É    Khả năng có con gái bình thường không mang gen bệnh	50%
Nếu con bạn là bé trai bị thiếu men G6PD, khi lập gia đình về sau (nếu vợ mang gen bệnh)
É    Khả năng có con trai bị thiếu men G6DP	50%
É    Khả năng có con gái mang gen bệnh	50%
É    Khả năng có con gái bị thiếu men G6PD	50%
Nếu con bạn là bé gái bị thiếu men G6PD, khi lập gia đình về sau (nếu chồng không bị thiếu men G6PD)
É    Khả năng có con trai bị thiếu men G6DP	100%
É    Khả năng có con gái mang gen bệnh	100%
Nếu con bạn là bé gái mang gen bệnh (không có biểu hiện bên ngoài hay kết quả xét nghiệm thiếu men G6PD một phần), khi lập gia đình về sau (nếu chồng không bị thiếu men G6PD)
É    Khả năng có con trai bị thiếu men G6DP	50%
É    Khả năng có con gái mang gen bệnh	50%
É    Khả năng có con gái bình thường không mang gen bệnh	50%
Nếu con bạn là bé gái (hoặc trai) bị thiếu men G6PD, khi lập gia đình về sau (nếu chồng (hoặc vợ) bị thiếu men G6PD)- cả hai người đều bị thiếu men (rất hiếm gặp )
É    Khả năng có con trai bị thiếu men G6DP	100%
É    Khả năng có con gái bị thiếu men G6PG	100%

CÁC THUỐC CÓ NGUY CƠ GÂY HUYẾT TÁN Ở BN THIẾU G6PD

TT	Tên thuốc	Công thức phân tử	Nguy cơ
1	Acetanilide (Acetanilid)	C8H9NO	Cao
2	Acetylphenylhydrazine (2-Phynylacetohydrazide)	C8H10N2O	Cao
3	Aldesulfone sodium (Sulfoxone)	C14H14N2Na2O6S3	Cao
4	Aminophenazone (Aminopyrine)	C13H17N3O	Thấp
5	Antazoline (Antistine)	C17H19N3	Thấp
6	Arsenic	As-H3	Cao
7	Ascorbic Acid	C6H8O6	Thấp
8	Beta-Naphthol (2-Naphthol)	C10H8O	Cao
9	Chloramphenicol	C11H12C12N2O5	Cao
10	Chloroquine	C18H26ClN3	Cao
11	Ciprofloxacin	C17H18FN3O3	Cao
12	Colchicine	C22H25NO6	Thấp
13	Dapsone (Diaphenylsulfone)	C12H12N2O2S	Cao
14	Dimercaprol	C3H8OS2	Cao
15	Diphenhydramine (Difenilhydramine)	C17H21NO	Thấp
16	Dopamine (L-dopa)	C8H11NO2	Thấp
17	Doxorubicin	C27H29NO11	Cao
18	Furazolidone	C8H7N3O5	Cao
19	Glibenclamide	C32H28ClN3O5S	Cao
20	Glucosulfone (Glucosulfone sodium)	C24H34N2Na2O18S3	Cao
21	Isobutyl Nitrite	C4H9NO2	Cao
22	Isoniazid	C6H7N3O	Thấp
23	Menadiol Sodium Sulfate (Vitamin k4 sodium sulfate)	C11H8Na2O8S2	Cao
24	Menadione (Menaphtone)	C11H8O2	Cao
25	Menadione sodium Bisulfite (Vitamin K3 sodium bisulfite)	C11H8O2NaHSO3	Cao
26	Mepacrine (Quinacrine)	C23H3OClN3O	Cao
27	Mesalazine -5-Aminosalicylic Acid (Paraminosalicylic acid)	C7H7NO3	Cao
28	Methyltioninium Chloride (Methylene blue)	C16H18ClN3S	Cao
29	Nalidixic Acidb	C12H12N2O3	Cao
30	Naphtalene, Pure (Naphtalin)	C10H8	Cao
31	Niridazole	C6H6N4O3S	Cao
32	Nitrofural (Nitrofurazone)	C6H6N4O4	Cao
33	Nitrofurantoin	C8H6N4O5	Cao
34	Norfloxacin	C16H18FN3O3	Thấp
35	O-Acetylsalicylic Acid (Acetylsalicylic acid)	C9 H8 O4	Cao
36	Oxydase, Urate (Urate oxydase)		Cao
37	Pamaquine	C42H45N3O7	Cao
38	Para-Aminobenzoic Acid (4- Aminobenzoic Acid)	C7H7NO2	Thấp
39	Paracetamol (Acetaminophen)	C8H9NO2	Thấp
40	Pentaquine	C18H27N3O	Cao
41	Phenacetin (Acetophenetidin)	C10H13NO2	Cao
42	Phenazone (Antipyrine)	C11H12N2O	Thấp
43	Phenazopyridine	C11H11N5	Cao
44	Phenylbutazone	C19H20N2O2	Thấp
45	Phenytoin	C19H20N2O2	Thấp
46	Phynylhydrazine	C6H8N2	Cao
47	Phytomenadione (Vitamin K1)	C31H46O2	Thấp
48	Primaquine	C15H21N3O	Cao
49	Probenecid	C13H19NO4S	Thấp
50	Procainamide	C13H21N3O	Thấp
51	Proguanil (Chlorguanidine)	C11H16ClN5	Thấp
52	Pyrimethamine	C12H13ClN4	Thấp
53	Quinidine	C20H24N2O2	Thấp
54	Quinine	C20H24N2O2	Thấp
55	Stibophen (2-Oxydo-3,5-Disulphonatophenoxy)-1,3,2,Benzodioxastibole 4-6-Disulphonate)	C12H4Na5O16S4Sb	Cao
56	Streptomycin	C21H39N7O12	Thấp
57	Sulfacetamide	C8H10N2O3S	Cao
58	Sulfacytine	C12H14N4O3S	Thấp
59	Sulfadiazine	C10H10N4O2S	Thấp
60	Sulfadimidine	C12H14N4O2S	Cao
61	Sulfafurazole (Sulfafurazone, Sulfisoxazole)	C11H13N3O3S	Cao
62	Sulfaguanidine	C7H10N4O2S	Thấp
63	Sulfamerazine	C11H12N4O2S	Thấp
64	Sulfamethoxazol	C10H11N3O3S	Cao
65	Sulfamethoxypyridazine	C11H12N4O3S	Thấp
66	Sulfanilamide (Sulphanilamide)	C6H8N2O2S	Cao
67	Sulfapyridine	C11H11N3O2S	Cao
68	Sulfasalazine, Salazosulfapyridine (Salazopyrin)	C18H14N4O5S	Cao
69	Thiazosulfone (Thiazolesulfone)	C9H9N3O2S2	Cao
70	Tiaprofenic Acid	C14H12O3S	Thấp
71	Tolonium Chloride, Tolonium Chloride (Toluidine blue)	C15H16ClN3S	Cao
72	Trihexyphynidyl (Benzhexol)	C20H31NO	Thấp
73	Trimethoprim	C14H18N4O3	Thấp
74	Trinitrotoluene (2,4,6-Trinitrotoluene)	C7H5N3O6	Cao
75	Tripelennamine	C16H21N3	Cao