ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA

ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA

Bs. Huỳnh Thị Thanh Trang

1. Đại cương.

ĐMRR trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) được đặc trưng bởi sự kích hoạt hệ thống đông máu, hậu quả tạo và lắng đọng Fibrin, thành lập huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan trong cơ thể dẫn tới tình trạng nghẽn tắc mạch và xuất huyết do giảm trầm trọng các yếu tố đông máu.

Không một xét nghiệm duy nhất nào đủ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán.

Điều trị nguyên do là chủ yếu.

2. Sinh lý bệnh và nguyên nhân

Trong đó:

É    AT III: Antithrombin III.

É    IL: Interleukin.

É    PAI-1: Plasminogen Activator Inhibitor-1.

É    PDF: Fibrinogen Degradation Product.

É    TNF: Tumor Necrosis Factor.

3. Triệu chứng

Nguyên nhân và bệnh cảnh lâm sàng: có một bệnh chính có thể gây DIC như: thai chết lưu, ung thư, sốc, bệnh bạch cầu, bỏng, sau phẫu thuật, rắn cắn, tai biến truyền máu, chấn thương nặng…

Lâm sàng:

É    Hội chứng xuất huyết.

É    Sốc, hoại tử đầu chi.

É    Rối loạn chức năng đa cơ quan (gan, thận, phổi…)

Cận lâm sàng.

É    Không một xét nghiệm duy nhất nào đủ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán.

É    Tăng Fibrin hòa tan: nhạy 90-100% nhưng đặc hiệu rất thấp.

É    PDF: không đặc hiệu vì dương tính trong phản ứng viêm.

É    D-Dimer: Không phân biệt được DIC với chấn thương, và sau phẫu thuật.

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định DIC khi có:

É    Số lượng tiểu cầu giảm.

É    Thời gian Prothrombin (TP) kéo dài.

É    Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (TCA) kéo dài.

É    Fibrinogen giảm.

É    D-Dimer tăng.

É    AT III giảm.

É    PDF tăng.

É    Nghiệm pháp rượu dương tính.

Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán DIC
Điểm	Số lượng tiểu cầu	Sản phẩm thoái hóa của Fibrinogen	Fibrinogen	PT so với nhóm chứng
0	> 100000	Không tăng (BT = 0)	> 1 g/dL	< 3 giây
1	50000 – 100000		< 1 g/dL	3 – 6 giây
2	< 50000	Tăng vừa		> 6 giây
3		Tăng cao
Tính tổng điểm: É    Nếu số điểm ≥ 5 thì chẩn đoán có DIC É    Nếu số điểm < 5 thì nghi ngờ có DIC

Sơ đồ chẩn đoán theo tiêu chuẩn trên.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng tán huyết.

Rối loạn đông máu, không giảm tiểu cầu.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

5. Điều trị.

5.1. Nguyên tắc:

Điều trị nguyên nhân là chủ yếu.

Kết hợp điều trị triệu chứng của DIC

Sơ đồ điều trị DIC

APC: Kháng Protein C hoạt hóa

5.2. Điều trị thay thế.

Truyền huyết tương tươi đông lạnh: 10-15ml/kg/24 giờ (khoảng 3-4 đơn vị/24 giờ cho người 50Kg). Truyền tĩnh mạch nhanh 80-100 giọt phút sau khi rã đông.

Tủa lạnh yếu tố VIII (Cryo): truyền khi Fibrinogen < 1g/dl.

Tiểu cầu: truyền khi tiểu cầu < 20G/l và / hoặc có xuất huyết nặng.

Cứ mỗi 6 giờ xét nghiệm kiểm tra TP, TCA, Fibrinogen, tiểu cầu một lần.

5.3. Thuốc chống đông.

Chống đông khi có tạo huyết khối là hợp lý.

Còn bàn cãi khi bệnh nhân có chảy máu.

Chỉ định khi rõ ràng bệnh nhân có tắc mạch và có lắng đọng Fibrin lan tỏa (nhiễm não mô cầu), xét nghiệm D- Dimer tăng, nghiêm pháp rượu dương tính và khi DIC đã xảy ra > 6 giờ.

Thuốc: Heparin TLPTT (Fraxiparine) 50-100 UI antiXa/kg/12 giờ TDD 2 lần/24 giờ.

Ngưng điều trị khi D-Dimer trở về bình thường, nghiệm pháp rượu âm tính, số lượng tiểu cầu tăng trở lại.

Thuốc chống đông mới:

É    TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) tái tổ hợp.

É    NAP (Nematode Anticoagulant Protein).

5.4. Tái lập cơ chế chống đông.

Sử dụng Antithrombin III đâm đặc, có hiệu quả trong nhiễm trùng, sốc làm giảm thời gian DIC, cải thiện chức năng các cơ quan.

Kháng Protein C hoạt hóa (APC) đậm đặc: cải thiện đông máu, giảm tử vong (nhất là trong nhiễm trùng).

Thuốc chống tiêu sợi huyết.

Không hợp lý.

Chỉ định khi có tiêu sợi huyết thứ phát rõ ràng (Bạch cầu cấp M3, ung thư), lâm sàng có xuất huyết trầm trọng, xét nghiệm Fibrinogen tiếp tục giảm, D-Dimer tiếp tục tăng.

Sử dụng Transamine tiêm tĩnh mạch với liều 10 mg /kg x 2-4 lần / 24 giờ (Tranex 250mg 1-2 ống x 2-4 lần/ 24 giờ).

5.5. Các liệu pháp hỗ trợ khác.

Khôi phục thể tích tuần hoàn

Duy trì thăng bằng kiềm toan

Sử dụng Vitamin K và Folate

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Trần Văn Bé (2003). Định bệnh hội chứng chảy máu. Thực hành huyết học và truyền máu, trang 283

2.        Trần Văn Bình (2003). Những quan điểm mới về đông máu nội mạch- Bài giảng sau đại học.

3.        Levi M. et al (2006). Disseminated Intravascular Coagulation. eMedicine Specialties.

4.        Lichtman M.A. et al (2007). Disseminated Intravascular Coagulation: Overview. Williams Hematology. Seven Edition

5.        Michelson A.D. et al (2007). Platelet. Storage and transfusion. Platelets. Second Edition, page 1278.

6.        Trần Thị Ngọc Thu (2004). Rối loạn đông máu trong cấp cứu nội khoa – Hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa. Hồi sức cấp cứu nội khoa. Bộ môn nội đại học y dược TP HCM, trang 105-113.

7.        Nguyễn Anh Trí (2006). Phác đồ chẩn đoán và điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch. Một số chuyên đề huyết học truyền máu, tập 2, trang 143-145.