SUY TỦY XƯƠNG

SUY TỦY XƯƠNG

Ths Bs. Thanh – Viện HHTMTW

1. Đại cương

Bình thường tủy xương có nhiệm vụ sinh sản các tế bào máu. Quá trình sinh tế bào máu là quá trình tăng sinh (sinh sản tế bào) kèm biệt hóa và trưởng thành để từ một tế bào gốc ban đầu hình thành nên nhiều tế bào trưởng thành có hoạt động chức năng đi vào máu đó là hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Quá trình sinh máu được điều hòa bởi các chất kích thích tạo máu. Tổ chức tủy là môi trường gồm các khoang sinh máu để các tế bào tạo máu sinh sản và biệt hóa trưởng thành.

Suy tủy xương là tình trạng tủy xương không sinh sản đủ tế bào máu để cung cấp cho nhu cầu bình thường của cơ thể dẫn đến hiện tượng giảm các tế bào (hồng cầu bạch cầu hạt, tế bào mônô, tiểu cầu) ở máu ngoại vi. Sự giảm sinh tế bào này không kèm theo rối loạn chất lượng tế bào.

Trong thực tế có nhiều trường hợp chỉ giảm một hoặc hai dòng tế bào. Trường hợp tủy giảm hẳn (bất sản) cả 3 dòng tế bào gọi là suy tủy xương toàn bộ.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1. Nguyên nhân

2.1.1. Nhiễm độc

Người ta thấy có một số chất dễ gây suy tủy là các dẫn xuất Hydrocarbure có nhân thơm (Benzen, Tobuen). Một số thuốc như Chloramphenicol các dẫn xuất Pyrazol: Mephenytoin, Diphenylhydantoin các Sulfamid, muối vàng và nhiều thuốc khác là những chất có thể gây suy tủy.

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả ở châu Âu thì có thể phát hiện từ 30-80% trường hợp suy tủy là liên quan đến căn nguyên nhiễm độc.

2.1.2. Virus, vi khuẩn

Người ta thấy có mối liên quan giữa viêm gan với những trường hợp suy tủy xương diễn biến nặng (suy tủy sau viêm gan) thường gặp ở người trẻ. Ngoài ra một số virus như Epstein - Bạn cũng được coi là liên quan tới suy tủy. Nhiều trường hợp suy tủy khi bị lao, trường hợp này thường giảm nặng tế bào tủy, có gan to, kèm kháng thuốc, đa phần hết suy tủy sau khi điều trị khỏi lao

2.1.3. Suy tủy xương di truyền

Bệnh điển hình là suy tủy Fanconi, thường phát hiện khi trẻ lên 7-10 tuổi, trẻ có các biểu hiện dị tật như đầu nhỏ, lác mắt, kém phát triển trí tuệ. Suy tủy, thể hiện thiếu máu ngày càng nặng. Đây là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể (NST) thường. Căn nguyên là do bất thường đến liên quan tới ổn định của ADN. Xét nghiệm phân tích NST cho thấy có nhiều tổn thương đứt gãy NST ngẫu nhiên.

Hội chứng Schwachman - Diamond là bệnh suy tủy di truyền kèm không hấp thu mỡ, gây hiện tượng phân lẫn mỡ.

2.1.4. Nguyên nhân do miễn dịch

Nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân trực tiếp dẫn đến suy tủy xương và người ta cho rằng có liên quan tới cơ chế tự miễn. Trong bệnh Lupus đã phát hiện kháng thể kháng lại nguyên hồng cầu. Ở một số trường hợp giảm bạch cầu đoạn trung tính cũng phát hiện kháng thể kháng tế bào gốc. Một số quan niệm cho rằng một quần thể tế bào Lymphocyte T cản trở tế bào gốc biệt hóa thành các tế bào có chức năng.

2.2. Cơ chế sinh bệnh

Các nguyên nhân hoặc là hóa chất, virus, tác động lên tế bào gốc làm tế bào gốc không sinh sản và biệt hóa được gây giảm số lượng tế bào hay hóa chất tác động làm hỏng vi môi trường tạo máu, hậu quả là sự sinh sản tế bào không xảy ra, các khoang sinh máu dần dần mỡ hóa, thưa thớt rồi biến mất tế bào; ngoài ra còn cơ chế miễn dịch chống lại tế bào gốc như đã trình bày ở trên.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

Suy tủy xương có thể là suy tủy toàn bộ hay suy (giảm sinh) một - hai dòng tế bào. Thể điển hình sẽ có đầy đủ sự suy giảm 3 dòng.

Khởi phát: Thường bệnh diễn biến từ từ, biểu hiện là các triệu chứng thiếu máu, xuất huyết và nhiễm trùng. Tuy nhiên cũng có trường hợp khởi phát rầm rộ, đủ các triệu chứng, thường gặp ở suy tủy do nhiễm độc.

Toàn phát: Bệnh nhân suy tủy toàn bộ có thể có một, hai hoặc cả ba hội chứng: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng.

É    Thiếu máu: là triệu chứng thường gặp nhất, theo nghiên cứu của Viện Huyết học - Truyền máu thì 100% bệnh nhân suy tủy có thiếu máu. Thường biểu hiện các triệu chứng thực thể là thiếu máu nặng: da rất xanh, niêm mạc rất nhợt, tim có tiếng thổi tâm thu, tuy nhiên các triệu chứng cơ năng không trầm trọng lắm, có thể do quá trình thích nghi lâu dài với thiếu máu.

É    Xuất huyết: một tỷ lệ khá cao (khoảng 30 - 40%) có biểu hiện xuất huyết. Tính chất xuất huyết do giảm tiểu cầu đó là ban xuất huyết dưới da và xuất huyết niêm mạc. Có thể có xuất huyết nặng như chảy máu não, màng não.

É    Nhiễm trùng: theo thống kê của Viện Huyết học - Truyền máu có khoảng 20% bệnh nhân suy tủy xương có biểu hiện nhiễm trùng đa số bị nhiễm trùng hô hấp, viêm da, viêm lợi...

Tiền sử: Tiếp xúc hóa chất, dùng thuốc.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu cho thấy hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm thường HST dưới 80g/1, thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu có thể to.

Số lượng bạch cầu giảm, giảm số lượng tuyệt đối bạch cầu đoạn trung tính, nhiều trường hợp bạch cầu đoạn trung tính còn dưới 0, 2 x 109/l.

Công thức bạch cầu bất thường biểu hiện là tỷ lệ giữa bạch cầu đoạn trung tính/ tế bào lympho thay đổi. Bình thường tỷ lệ này khoảng 1, 5-3, 0. Trong suy tủy xương tỷ lệ này nhỏ hơn 1. Không có hình ảnh các tế bào bất thường.

Số lượng tiểu cầu giảm, có thể gặp một số tiểu cầu có kích thước to hơn bình thường. Theo thống kê tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương thì 75% bệnh nhân suy tủy xương có số lượng tiểu cầu dưới 80 x 109/l.

Hồng cầu lưới ở máu giảm hầu hết dưới 50 x 109/l.

3.2.2. Xét nghiệm tủy đồ

Chất tủy loãng, nhiều váng mỡ, tb tủy nghèo nàn, số lượng tủy giảm< 30G/l.

Tủy nghèo tế bào, số lượng tế bào tủy dưới 30 x 109/l.

Không có tế bào ác tính.

Dòng HC giảm (bt: 16%). Hồng cầu lưới ở tủy giảm.

Dòng BC hạt giảm (bt: 65-70%), BC đơn nhân tăng (chủ yếu là Lymphocyt: bt 16%), HC non giảm, mẫu TC hiếm gặp.

3.2.3. Sinh thiết tủy xương

Các khoang sinh máu hoang vu, không thấy hoặc thấy rất ít các tế bào dòng hạt, nguyên hồng cầu và mẫu tiểu cầu, gặp tỷ lệ cao tế bào Lymphocit, các khoang sinh máu thường bị mỡ hóa.

3.2.4. Nuôi cấy cụm tế bào tủy

Lấy tế bào tủy nuôi trong môi trường điều kiện hóa sẽ cho thấy tạo được ít cụm tế bào so với người bình thường.

3.2.5. Đông cầm máu

Biểu hiện kết quả xét nghiệm do giảm số lượng tiểu cầu: Thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co, các xét nghiệm đông máu ngoại sinh và APTT bình thường.

3.2.6. Sinh hóa máu

Sắt huyết thanh tăng, Ferritin tăng nhất là sau truyền máu.

Men gan có thể tăng trong suy tủy có nguyên nhân liên quan.

3.2.7. Miễn dịch

Xét nghiệm CD cựa tế bào lympho có thể thấy tỷ lệ T - CD4/T - CD8 nhỏ hơn 1, (bình thường tỷ lệ này lớn hơn 1).

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng (các hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng đã nêu), gan, lách, hạch không to.

Xét nghiệm máu có giảm cả 3 dòng tế bào, trong công thức bạch cầu có tăng tỷ lệ lymphocyte, giảm tỷ lệ và số lượng tuyệt đối bạch cầu đoạn.

Xét nghiệm tủy đồ thấy hiện tượng giảm sinh, tủy nghèo tế bào, tăng tỷ lệ lympho/bạch cầu đoạn trung tính (công thức đảo ngược).

Sinh thiết tủy là xét nghiệm quyết định chẩn đoán với hình ảnh các khoang sinh máu hoang vu, mỡ hóa, chỉ gặp các tế bào lymphocyt.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Xuất huyết giảm tiểu cầu: bệnh nhân có xuất huyết, có thể thiếu máu và sốt nhưng thiếu máu tương ứng với tình trạng mất máu, xét nghiệm không thấy tế bào bất thường trong máu, xét nghiệm tủy thấy tủy bình thường hoặc tăng sinh, gặp nhiều mẫu tiểu cầu.

Thiếu máu tan máu: bệnh nhân có thiếu máu nhưng có thêm các dấu hiệu tan máu, xét nghiệm tủy phát hiện tủy giàu tế bào hoặc có hiện tượng tăng sinh phản ứng.

Lơ xê mi cấp: biểu hiện lâm sàng cũng có 3 hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng nhưng bệnh diễn biến cấp tính hơn, xét nghiệm máu và tủy có tế bào bất thường. Chú ý trường hợp lơ xê mi cấp giảm bạch cầu, trong máu chưa có tế bào ác tính cần căn cứ xét nghiệm tủy đồ.

Các bệnh máu ác tính khác: một số bệnh máu ác tính có thể có thiếu máu, giảm tiểu cầu, nhiễm trùng như u lympho, đa u tủy xương tuy nhiên xét nghiệm tủy, đặc biệt sinh thiết tủy không thấy tủy hoang vu, nghèo tế bào.

Hội chứng rối loạn sinh tủy: các bệnh thuộc hội chứng rối loạn sinh tủy có biểu hiện thiếu máu, nhiều khi cả ba dòng nhưng có rối loạn chất lượng tế bào.

Giảm 3 dòng ngoại vi:

É    Bệnh nhân cường lách hay có kháng thể chống tế bào máu ngoại vi. Biểu hiện lâm sàng tương tự suy tủy nhưng thường nặng nề hơn, có lách to, xét nghiệm tủy thấy tủy giàu tế bào.

É    Cường lách: lách to, XN: giảm tối thiểu 1 hoặc 2 hoặc cả 3 dòng tb máu ngoại vi, tủy xương có tăng sinh lành tính tb bù đắp (HC lưới); điều trị cắt lách thì khỏi về T/C và huyết học.

É    Bệnh Colagen: tổn thương đa cơ quan, giảm 3 dòng

É    Bệnh Biermer: giảm 3 dòng trong máu ngoại vi và tủy xương.; hình thái tb thay đổi: có megalocyt và megaloblast (khổng lồ) cả BC hạt và TC; định lượng B12 ht giảm.

É    NK huyết:

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Như đã trình bày các nguyên nhân trên, cần phân biệt giữa suy tủy xương toàn bộ chưa rõ căn nguyên với suy tủy có nguyên nhân (nhiễm độc, nhiễm trùng...).

Suy tủy hay giảm sinh 1-2 dòng có nguyên nhân thường biểu hiện có tính cấp tính, nhưng nếu phát hiện loại bỏ nguyên nhân và điều trị tích cực bệnh có thể khỏi. Tuy nhiên nhiều trường hợp nhiễm độc dần dần bệnh chuyển biến ác tính thành lơ xê mi cấp.

4.4. Chẩn đoán thể và mức độ

Thể bệnh:

É    Thể cấp tính: Thường không có căn nguyên, gặp ở người trẻ, bệnh tiến triển nặng, diễn biến nhanh.

É    Thể mạn tính: Thường có căn nguyên, diễn biến từ từ,

Mức độ: Chỉ xác định mức độ ở thể mạn tính (XN máu ngoại vi)

É    Mức độ rất nặng: C ĐNTT < 0, 2 G/l (bt N> 2, 5 G/l)

É    Mức độ nặng: C ĐNTT< 0, 5 G/l TC< 20G/l HC lưới < 20 G/l - Mức độ trung bình, nhẹ: BC ĐNTT = 0, 5-1, 5 G/l TC = 20-100 G/l HC lưới= 20-50 G/l

4.5. Chẩn đoán phân biệt

5. Điều trị

5.1. Điều trị nâng đỡ, thay thế

Truyền máu

Truyền máu tươi cùng nhóm:

É    TD: - ù lượng máu mất, tăng nuôi dưỡng, giải quyết tình trạng thiếu O2 tổ chức - Kích thích tủy tạo máu - Chống chảy máu

É    CD: Truyền nhiều hay ít tùy mức độ thiếu máu (nếu truyền nhiều lần với liều lớn dễ dẫn tới bệnh nhiễn sắt: Hemochromatose) vì trong 1 đơn vị máu chứa khoảng 200-250mg sắt .

Truyền khối HC

TD: bổ sung HC, HST giải quyết tình trạng thiếu O2 tổ chức, Kích thích tủy xương tạo HC.

CD: Truyền nhiều hay ít tùy mức độ thiếu máu. (nếu truyền nhiều lần với liều lớn dễ dẫn tới bệnh nhiễn sắt: Hemochromatose)

Truyền khối TCkhi TC< 50 G/l)

É    TD: Chống chảy máu.

É    CD: Nên lấy của 1 người cho.

5.2. Thuốc ức chế miễn dịch

Corticoid: TD:

É    Depersolon ống 30mg x 1ố/ 24h Tiêm TM

É    Solu-Medrol: lọ 40mg x 2-3 lọ/ 24h Truyền TM.

É    Prednisolon: viên nén: 5mg, liều 1-1, 5mg /kg/24h 5mg x 8-10v/24h g/24h

Anti thymocyt globulin (ATG):lấy từ huyết thanh Ngựa.

Cyclosporin (Sandimum): dự phòng thải ghép

Cyclophosphamide (Edoxan, Cytoxan): 100mg x 8 lọ /24h tiêm 1liều duy nhất / 1đợt đt

5.3. Kháng sinh

Dùng khi có nhiễm khuẩn (có sốt) và dự phòng nhiễm khuẩn khi BC giảm có nguy cơ nhiễm khuẩn

Cefa 3: Lọ 1g x 2lọ/ 24h Tiêm TM s, c

5.4. Thuốc kích thích tạo máu

Testosteron:

É    Agoverin 10mg x 5-6 viên/24h u x 3-6 tháng.

É    Andriol 40mg x 1viên /24h uống

É    Testosteron 25mg x 1ô/ 24h tiêm bắp

É    TD: kt tb cạnh tiểu cầu thận tăng tiết Erythropoietin, tác động lên TB gốc sinh máu hoặc tạo các

KT tạo HC: Epokin (Erythropoietin)1000-2000UI/24h IV, IM, Eprex1000-2000UI/24h x 5 ngày

KT tạo BC:

É    CSF +G.CSF: yếu tố kt tạo BC hạt .

É    CM.CSF, IL-1, IL-3, IL-6…

É    VTM B4 (Leuco4; Leucogen)

É    Neupogen, Leucomax, Leucokin.

KT tạo TC: Thrompoietin

5.5. Ghép tủy

Ghép tủy đồng loại là phương pháp tốt nhất hiện nay. Tuy nhiên người cho tủy phải có HLA phù hợp.

5.6. Cắt lách

Có thể kéo dài được đời sống HC, TC được truyền vào.

Dinh dưỡng:

É    Vô khuẩn trong điều trị

É    Vệ sinh răng miệng, thân thể, thức ăn.

É    ăn tăng đạm, sinh tố, đủ calo, giảm mỡ.

É    Động viên tư tưởng, kiên trì điều trị.