XƠ
CỨNG BÌ TOÀN THỂ
BS. Nguyễn Thị Nga – BVBM
1. Đại cương
Xơ
cứng bì toàn thể (XCB TT) là 1 bệnh hệ thống thường gặp, đứng thứ hai sau luput
ban đỏ hệ thống. Đó là một bệnh toàn thể của mô liên kết, có rối loạn đa hệ
thống, đặc trưng bởi những tổn thương ở da, mạch máu và nội tạng, chủ
yếu là thực quản, phổi, tim, và thận. Bệnh được biết tới từ thời Hippocrate
và lần đầu được Curzio mô tả năm 1753. XCBTT gặp ở khắp mọi nơi trên thế giới.
Bệnh thường gặp ở nữ (80%), lứa tuổi 40-50. Cho tới nay, chưa có phương
pháp điều trị thật hiệu quả, nên việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng, nhằm
ngăn chặn kịp thời tốc độ tiến triển của bệnh, phục hồi chức năng cho bệnh
nhân.
2. Nguyên nhân
2.1. Yếu tố nội tiết
Giống
như trong các bệnh tự miễn khác, trong XCBTT tỷ lệ nữ mắc bệnh luôn luôn
cao gấp nhiều lần nam và tỷ lệ này giảm đi đáng kể ở tuổi mãn kinh. Tỉ lệ
nữ/nam dao động từ 3 - 6 nữ so với 1 nam. Cá biệt, có thống kê đưa
ra tỷ lệ 50 nữ/1 nam. Một công trình so sánh XCBTT ở tuổi trước và sau 45 cho
thấy tỷ lệ nữ/nam lúc đầu là 15/1 (trong thời kì chưa tắt kinh) so với 14/8
(tức 1,75/1) ở sau tuổi 45. Tất cả gợi ý rằng nội tiết là yếu tố thuận lợi đối
với khởi phát bệnh cũng như đối với cơ chế bệnh sinh của XCBTT.
2.2. Di truyền
Yếu
tố di truyền đã được đề cập khi phát hiện những gia đình có nhiều thành viên bị
XCB hoặc các bệnh tự miễn khác và gần đây là những phát hiện về sự liên quan
của bệnh với một số nhóm HLA. Những bất thường về nhiễm sắc thể xuất hiện
ở trên 90% bệnh nhân xơ cứng bì. Chẳng hạn, đứt đoạn, không trung thể, và nhiễm
sắc thể vòng được phát hiện ở khoảng 30% số tế bào gián phân. Những yếu tố làm
đứt đoạn nhiễm sắc thể đã được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân bị
XCBTT.
2.3. Môi trường
Nhiều
trường hợp phát bệnh sau khi nhiễm độc một số hoá chất, hoặc bệnh có tỷ lệ
tương đối cao ở một số nghề nghiệp. Bệnh xuất hiện nhiều hơn ở những người thợ
mỏ vàng và mỏ than so với người không làm nghề mỏ đã gợi ý rằng bụi silic có
thể là một yếu tố khởi phát. Những công nhân tiếp xúc với polivinyl chloride có
thể có hiện tượng Raynaud, tiêu xương đầu chi và những tổn thương da tương tự
như trong bệnh xơ cứng bì. Ở những bệnh nhân này, những bất thường của hệ mao
mạch tại nền móng chi cũng tương tự như trong bệnh XCBTT. Ngoài ra ở những công
nhân này còn xuất hiện xơ hoá gan và sarcome mạch. Sự xơ hoá lan rộng của da và
mô dưới da cũng đã được phát hiện ở những người dùng pentazocine, một thuốc
giảm đau không có morphine.
3. Cơ chế bệnh sinh
XCBTT
là bệnh tự miễn của mô liên kết. Đa số ý kiến cho rằng thành phần bị cơ chế tự
miễn chống lại là các tế bào nội mạc của mạch máu, và sau đó là tế bào sợi non,
dẫn đến các tổn thương teo tắc mạch và tăng sinh sợi collagen
3.1. Rối loạn miễn dịch
Trong
xơ cứng bì cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào đều có
những thay đổi rõ rệt ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Tăng gammaglobulin và
kháng thể kháng nhân rất thường gặp. Nhiều kháng thể kháng lại màng tế bào của
nguyên bào sợi, kháng collagen typ I và IV đã được phát hiện. Sự thâm
nhiễm bạch cầu xung quanh các mạch máu sớm xuất hiện trong các tổn thương da ỏ
bệnh nhân XCBTT. Những vùng thâm nhiễm này chứa tế bào lympho T, tương bào và
đại thực bào. Ở các tổn thương mạn tính, nguyên bào xơ và tổ chức bào chiếm ưu
thế. Việc nghiên cứu quần thể tế bào T tại các vùng da tổn thương bằng sử
dụng các kháng thể đơn dòng cho thấy tỷ lệ T4/T8 tăng do giảm số lượng tế bào
T8. Lympho bào từ máu ngoại vi của bệnh nhân xơ cứng bì cũng có tác
dụng độc tế bào đối với nguyên bào sợi trong nuôi cấy tế bào. Người ta cho rằng
tế bào T nhạy cảm với các kháng nguyên của tổ chức nội mô bị tổn thương và các
kháng nguyên khác của tổ chức da đã giải phóng các lymphokin có tác dụng thu
hút và hoạt hoá các tế bào đơn nhân-đại thực bào. Monokin từ các tế bào đơn
nhân-đại thực bào bị kích thích đã làm tổn thương nội mô và lan toả vào tổ chức
kẽ kích thích các nguyên bào xơ. Sự tập trung và thâm nhiễm lympho bào - tế bào
đơn nhân là thứ phát, xuất hiện muộn. Phản ứng viêm ở mô liên kết xảy ra trong
phạm vi rộng.
3.2. Rối loạn chuyển
hoá collagen
Tăng
khối lượng collagen và ít nhất các chất liên quan với collagen, ví dụ các
procollagen, proteoglycan, các fibronectin, và laminine trong mô liên kết. Sự
dày và mất đàn hồi của da là do tăng sinh và tích đọng quá mức collagen ở da và
tổ chức dưới da. Lý do của sự tăng tích lũy đó hiện còn chưa rõ, mà mới chỉ có
các giả thuyết, ví dụ kháng thể chống nhân có thể làm tế bào sợi tăng sinh
nhiều nhưng lại làm mất khả năng tự điều chỉnh trong sản xuất collagen. Hiện
tượng tăng sản quá mức các sợi collagen là do sự quá sản một nhóm nguyên
bào xơ đặc biệt, khu trú chủ yếu ở chỗ da sâu, vùng cạnh mao mạch. Chất
collagen - một chất hàng đầu của mô liên kết - được tế bào sợi sản xuất quá mức
mà mọi cơ chế phản hồi sinh lý không làm ngừng lại được và tích đọng lại trong
mô liên kết, làm thay đổi cấu trúc, từ đó thay đổi các đặc tính lý, hoá,
cuối cùng cũng ảnh hưởng tới chức năng cơ quan.
3.3. Tổn thương mạch
máu
Tổn
thương mạch, và sau đó là viêm mô liên kết là tiên phát trong XCBTT. Các tổn thương
mạch máu quan sát được ở các động mạch nhỏ tới các mao mạch - nghĩa là các mạch
có chức năng nuôi dưỡng. Đó là các biến đổi về tổ chức học, rối loạn vận mạch
và các bất thường nội mạch. Kết quả là cho cơ quan bị loạn dưỡng nặng và dần
dần rối loạn hoạt động, suy giảm chức năng. Nguyên nhân của tổn thương nội mạc
chưa được rõ, song yếu tố độc huyết thanh, một enzym serine protease, đã được
tìm thấy ở một số bệnh nhân XCBTT. Ở các động mạch nhỏ và mao mạch, các tế bào
nội mạc bị phồng lên, thoái hoá, chết hoặc bong ra. Sự tổn thương và gián đoạn
của lớp tế bào nội mạc dẫn đến kết dính tiểu cầu, tăng sinh tế bào cơ của thành
mạch và xơ hoá, cuối cùng là mạch máu mất khả năng co dãn, hẹp lòng và tắc. Sự
tăng nồng độ các yếu tố Von Willebrand và kháng nguyên trong huyết tương
của bệnh nhân XCBTT phản ánh tổn thương của tế bào nội mạc. Yếu tố Von
Willebrand gắn vào tổ chức dưới nội mô đã cho phép sự kết dính và kết tập tiểu
cầu. Tiểu cầu đuợc hoạt hoá sẽ giải phóng các yếu tố làm tăng tính thấm thành
mạch và các yếu tố tiền đông máu. Tăng tính thấm thành mạch do tổn thương nội
mạc gây ra phù tổ chức kẽ, kích thích nguyên bào sợi và tăng tạo xơ của tổ chức
xung quanh. Do vậy, giai đoạn sớm của bệnh được đặc trưng bởi phù nề tổ chức,
tiếp theo là xơ hoá. Số lượng các mao mạch ở da giảm xuống do quá trình xơ hoá
này, các mao mạch còn lại giãn ra và tăng sinh gây ra những tổn thương giãn mao
mạch có thể nhìn thấy đuợc.
4. Tổ thương mô bệnh
học
Giải
phẫu bệnh học của XCB phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Thoạt đầu, có hiện
tượng phù nề, đồng nhất; giai đoạn muộn hơn xuất hiện sự tăng sinh các sợi
collagen ở da kết hợp với các thay đổi mạch máu. Da thường dày lên, song
ở các vùng có teo da, thì da có thể mỏng đi. Trong một số trường hợp, các thay
đổi tế bào học không nhiều, mặc dù các tổn thương về lâm sàng rất rõ rệt. Có
hiện tượng xâm nhiễm tế bào lympho lan toả trong da hoặc xâm nhiễm xung quanh
các mạch máu trong gần 1/2 số mẫu sinh thiết da. Có sự hyalin hoá các mạch máu
ở da kèm theo sự dày của lớp áo lót mạch máu (intima), đôi khi có hoại tử dạng
tơ huyết. Hình ảnh vi thể dưới kính hiển vi quang học thường được mô tả là
thượng bì có thể bình thường hoặc teo đi, nhưng trung bì bao giờ cũng dày lên
nhiều do sự tăng sinh của các sợi collagen, khiến mao mạch bị chít hẹp, đồng
thời làm cho khoảng cách từ thượng bì tới hạ bì rộng ra; ở lớp trung bì có sự
xâm nhiễm rải rác các tế bào viêm.
5. Triệu chứng
Đây
là một bệnh tự miễn dịch, đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá da và mô dưới da do
tổn thương chất cơ bản của thành phần tạo keo ở da là chủ yếu. Bệnh ít tổn
thương nội tạng hơn các bệnh khác trong nhóm. Diễn biến mạn tính, kéo dài, trên
cơ sở các đợt cấp tính. Tiên lượng khó dự đoán, có thể tử vong đột ngột do tổn
thương cơ tim.
5.1. Lâm sàng
Hội
chứng Raynaud: Rất thường gặp, có mặt ở 85-100% trường hợp. Xuất hiện sớm
và nặng. Có tới trên 90% bệnh nhân XCBTT được báo trước bằng hội chứng Raynaud
(thường là không điển hình), có khi từ trên 10 năm trước. Hội chứng này thường
bắt đầu cấp, nhiều đợt, với những loạn dưỡng ở đầu ngón, nhiều khi ở cả tai,
mũi, có thể để lại sẹo. Về mặt lâm sàng bệnh nhân thấy tê, mất cảm giác ở các
đầu chi, chuột rút, rối loạn vận mạch, hoặc có các giai đoạn điển hình: co mạch
(bàn tay trắng bệnh); giãn mạch gây ứ huyết: tím, đau nhức; trở lại bình
thường. Triệu chứng nặng: tắc mạch, hoại tử, loét đầu chi.
Tổn
thương da (100%): thuật ngữ xơ cứng bì được dùng để chỉ tình trạng bệnh lý ở
da, khu trú hay lan toả, trong đó da cứng lại, giảm hoặc mất tính co dãn. Tổn
thương của da và mô dưới da trong XCBTT là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn
đoán bệnh khi khám lâm sàng, thường qua 3 giai đoạn: phù nề (35% các trường
hợp), tiếp đó là cứng hoặc xơ, và cuối cùng là teo. Tổn thương da thường thấy ở
mặt, tay, thân. Triệu chứng ở mặt rất điển hình: bộ mặt vô cảm, với các chi
khẳng khiu như xác ướp. Đó thường là thể tiến triển nhanh, mau dẫn đến tử vong.
Ngoài ra, có rối loạn sắc tố và bạch biến, có hình ảnh “khảm xà cừ” ở da. Xơ
cứng ngón tay, móng nứt và giòn đẫn đến bàn tay co quắp. Loét da đầu ngón và mu
tay do thiếu dinh dưỡng. Vôi hoá tổ chức da, gân và đầu ngón. Xơ hoá lan lên
cẳng tay, cánh tay, mặt và toàn thân. Phù cứng ở mặt, cổ, gốc chi không đều
(lồi lõm)
Bộ
máy vận động (75%): Đau mỏi cơ, teo cơ, giảm cơ lực gốc chi, viêm cơ. Xương
khớp: đau, viêm, dính cứng khớp; tiêu xương ở các khớp ngón tay, đầu xương trụ.
Tiêu
hoá: Thực quản tổn thương sớm, khó nuốt, ứ nước bọt (35% các trường hợp).
Niêm mạc 1/3 trên thực quản xơ cứng, giảm co bóp, hẹp, loét. Dạ dày,
ruột: đau bụng, chướng bụng, ỉa chảy, hội chứng kém hấp thu, sa dạ dày, hẹp môn
vị, ruột kém nhu động. Gan, lách, hạch ít bị tổn thương.
Phổi
(25%): Xơ phổi kẽ lan toả, hậu quả là rối loạn thông khí phổi xuất hiện sớm và
thường gặp. Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát sau xơ phổi.
Tâm phế mạn.
Tim
(15%): Bệnh xơ cơ tim (suy tim, rối loạn nhịp), có thể gây đột tử. Suy
thất phải do biến chứng tâm phế mạn tính. Viêm màng ngoài tim (mạn tính, không
biến chứng)
Thận:
Suy thận cấp (đột ngột, kèm tăng huyết áp ác tính) do xơ các động mạch
thận. Nhẹ: protein niệu (10%).
Mắt:
tổn thương đáy mắt (xơ động mạch)
5.2. Cận lâm sàng
Hội
chứng viêm sinh học: biểu hiện bằng tốc độ lắng máu cao, tăng nồng độ
fibrinogen, CRP, a2 và g globulin tăng...
Các
rối loạn về máu: thiếu máu huyết tán, giảm tiểu cầu, bạch cầu...
Hội
chứng miễn dịch: với các loại kháng thể kháng nhân phong phú, đặc hiệu cho từng
thể bệnh; kháng thể kháng nhân dưong tính trong 40-90% trường hợp. Kháng thể
Scl70 đặc trưng cho XCB gần trung tâm (sclerodermie proximale), Kháng thể kháng
dây tơ (96% dương tính trong hội chứng CREST) có giá trị chẩn đoán XCB xa trung
tâm (sclerodermie distale). Kháng thể kháng U1RNP gặp trên 30% bệnh nhân XCBTT,
còn yếu tố dạng thấp có thể gặp với tỷ lệ 30-40%.
Soi
mao mạch móng tay: mạch thưa thớt, có nhiều búi giãn mao mạch
Sinh
thiết da: thường làm ở vùng mặt trước ngoài cẳng tay, dành cho những trường hợp
lâm sàng nghi ngờ. Lớp thượng bì mỏng, lớp trung bì xơ hoá và dày lên, các
thành phần lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi thưa thớt.
Siêu
âm da: Đánh giá các biến đổi của da bằng siêu âm với đầu dò tần số cao (7,5-30
MHz): đo độ dày của da, phát hiện các calci hoá tại da
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định
Hiện
nay tiêu chuẩn chẩn đoán XCBTT của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1980 được dùng
phổ biến trên thế giới (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 98%), bao gồm các tiêu chuẩn
sau:
É Tiêu chuẩn chính: xơ da
vùng gần (da dày ở mặt, cổ, ngực, lưng, gốc chi)
É Tiêu chuẩn phụ:
· Xơ da đầu chi
· Sẹo ở ngón tay hoặc vết
loét ở đầu ngón tay
· Xơ phổi ở vùng đáy
Chẩn
đoán dương tính khi có tiêu chuẩn chính, hoặc có 2 tiêu chuẩn phụ.
6.2. Thể lâm sàng
Thể
lan toả (toàn thân)
Thể
khu trú: Hội chứng CREST:
É Calcinose: calci hoá tổ
chức dưới da đầu chi
É Raynaud: hội chứng
Raynaud
É Oesophagienne (atteinte):
tổn thương thực quản
É Sclérodactie: XCB ở đầu
ngón tay
É Télangiecsies: các chấm
ban đỏ ở mặt.
Thể
kết hợp
É Hội chứng Gougerot -
Sjogren (hội chứng khô): Viêm khớp + teo xơ tuyến lệ và tuyến nước bọt.
É H/c Sharp (tiêu chuẩn
Alarcon-Segovia được Amigues chỉnh lý 1996 với tiêu chuẩn huyết thanh (Tỉ giá
bất thường miễn dịch kháng RNP cao ³ 1:1600) và kèm theo 3/5 tiêu chuẩn lâm
sàng:
· Sưng bàn tay (ngón tay
hình khúc dồi)
· Viêm màng hoạt dịch
· Viêm cơ (có triệu chứng
sinh học hoặc sinh thiết)
· Hội chứng Raynaud
· Xơ đầu chi có hoặc không
kèm xơ cứng hệ thống vùng gần
7. Tiến triển và tiên
lượng
Mức
độ tổn thương và mức độ nặng của bệnh rất khác nhau tuỳ từng cá thể. Ở một số
bệnh nhân, trong nhiều năm chỉ có những thay đổi hạn chế ở da các đầu chi trước
khi xuất hiện những tổn thương rõ rệt ở nội tạng. Trong khi đó, ở nhiều bệnh
nhân khác, tổn thương da lan rộng và bệnh lý nội tạng phát triển chỉ trong vòng
một vài năm. Những trường hợp chỉ tổn thương nội tạng mà không có biểu hiện ở
da hiếm gặp. Nhiều trường hợp bệnh tạm ngừng, thậm chí tổn thương da có thể trở
về gần như bình thường sau nhiều năm. Tiên lượng vẫn tỏ ra xấu hơn đối với
chủng tộc da đen, nam giới, bệnh nhân có tuổi. Tuổi thọ phụ thuộc vào tình
trạng nặng nhẹ của các tổn thương nội tạng, đặc biệt là tổn thương của tim,
phổi và thận. Trong hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra do suy thận,
suy tim hay suy hô hấp. Các ung thư vú, phổi có thể xảy ra
thứ phát ở bệnh nhân XCB. Thể khư trú (dải, mảng, vòng, nốt) tiên lượng
tốt.
8. Điều trị
Chưa
có điều trị nào tỏ ra có hiệu quả. Không có thuốc hay một tập hợp thuốc nào có
khả năng làm ngừng tiến triển bệnh. Chỉ có thuốc làm kéo dài thời gian sống và
nâng cao chất lượng cuộc sống. Trong rất nhiều thuốc được đề nghị, chỉ có
D-penicillamin, thuốc chẹn calci và ức chế men chuyển là tỏ ra có hiệu quả
nhất. Các thuốc được sử dụng để điều trị gồm:
É D- penicillamin uống
liều tăng dần kéo dài nhiều tháng.
É Corticosteroid: uống
liều trung bình, sau duy trì liều thấp khi có triệu trứng ở khớp, cơ, phổi.
É Để điều trị hội chứng
Raynaud: dùng thuốc chẹn calci, reserpin...
Điều
trị triệu chứng khi có tổn thương ở các nội tạng (thận, tim, phổi, tiêu
hoá, nhiễm khuẩn...).
Giữ
vệ sinh, chăm sóc da, đầu ngón, điều trị suối khoáng.
8.1. Điều trị
toàn thân
- D- penicillamin (biệt dược là Trolovol)
É Là thuốc duy nhất dược khuyên dùng hiện nay.
Thuốc có thể làm giảm độ dày của da và phòng ngừa các tổn thương nội tạng.
Thuốc cũng có tác dụng ức chế miễn dịch.
É Liều dùng: bắt đầu bằng liều uống 250 mg/ngày
trong 2-3 tháng (viên 125 mg, 250 mg), tăng đến liều tối đa, đạt đến 750-1250
mg/ngày trong 12-24 tháng. Nếu đạt hiệu quả, không có các biểu hiện da, sẽ giảm
chậm liều cho đến khi đạt liều duy trì 250 mg/ngày.
É Tác dụng phụ: xảy ra trong khoảng 30 - 40% các
trường hợp, bao gồm: sốt, chán ăn, nôn, phát ban, hạ bạch cầu, tiểu cầu, thếu
máu do suy tuỷ, hội chứng thận hư, nhược cơ nặng. Do vậy 1/4 bệnh nhân phải
ngừng thuốc. Các tác dụng khác, đặc biệt như khó chịu về dạ dày, ruột, sốt,
phát ban sẽ ít gặp hơn nếu dùng thuốc theo kiểu “đi nhẹ, đi chậm”. Phải theo
dõi lượng bạch cầu, tiểu cầu trong máu và protein niệu.
- Corticoid:
É Được dùng với mục đích giảm miễn dịch, song kết
quả không rõ ràng. Thuốc có hiệu quả với phản ứng viêm ở khớp, cơ và phổi, viêm
màng ngoài tim cấp song không có hiệu quả với các tổn thương nội tạng và tiên
lượng chung của bệnh. Khi xuất hiện tổn thương phổi có yếu tố viêm rõ rệt
được phát hiện qua nội soi phế quản và phân tích dịch rửa phế quản phế
nang người ta có thể dùng corticoid liều cao (60 - 80 mg prednisolon/ngày chia
nhiều lần) trong thời gian ngắn.
É Thuốc cũng góp phần cải thiện tình trạng tăng áp
lực động mạch phổi nếu dùng sớm và kết hợp với thuốc chẹn kênh calci. Với liều
30-40 prednisolon mg/ngày chia nhiều lần, thuốc có tác dụng làm giảm rõ rệt các
biểu hiện viêm, phù nhưng không có tác dụng trên quá trình xơ hoá. Nhìn chung
nên tránh dùng corticoid đối với dạng xơ hoá da vì có khả năng gây tổn thương thận
mà hiệu quả của thuốc thực ra cũng không rõ rệt.
- Interferon gamma liên hợp: Là chất ức chế sản
xuất collagen bởi các nguyên bào xơ của da bình thường và da xơ cúng. Có hiệu
quả đối với các triệu chứng da, khớp, thực quản (khó nuốt) và thận.
- Colchicin: dùng liều 1-2 mg/ngày, có tác dụng ức
chế tích luỹ collagen do ức chế chuyển tiền collagen thành collagen in vitro.
Nói chung hiệu quả không rõ ràng, chỉ có hiệu quả đối với triệu chứng da khi
dùng trong thời gian dài. Thuốc được dung nạp tốt hơn so với D- penicillamin.
- Các thuốc ức chế miễn dịch: cyclophosphamid có
thể cải thiện triệu chứng viêm phổi kẽ nặng mặc dù gây nhiều tác dụng phụ. Còn
chlorambucil tỏ ra không có hiệu quả.
- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: các sản phẩm
sinh học của tiểu cầu tác dụng lên thành mạch. Aspirin liều thấp ức chế
thromboxan A2 (chất gây co mạch và ngưng tập tiểu cầu mạnh). Có thể dùng
dipyridamol liều 200 - 400 mg/24 giờ, chia nhiều lần trong ngày.
- Người ta cũng thử dùng một số các thuốc khác như
vitamin E, dầu thực vật (Piascledine), EDTA hoặc salazopirin, iod, tinh chất
giáp trạng, song hiệu quả chưa rõ ràng. Việc sử dụng yếu tố đông máu XIII
(Fibrogammin) làm da mềm nhưng thuốc chỉ được dùng theo đường tiêm. Thuốc
Ketanserin ức chế serotonin cũng có thể có tác dụng nhất định.
- Ngoài ra người ta còn sử dụng các phương pháp
điều trị vật lý để làm mềm da, phục hồi chức năng vận động, đặc biệt là điều
trị suối khoáng (nước nóng)
8.2. Điều trị triệu
chứng
8.2.1. Điều trị hội
chứng Raynaud
Các
biện pháp chung: cần khuyên bệnh nhân mặc ấm, đi găng tay, tất chân trong mùa
lạnh, tránh stress, không dùng các thuốc như amphetamin, ergotamin, chẹn beta
giao cảm. Bệnh nhân XCBTT vẫn có thể dùng thuốc tránh thai chứa estrogen và
progesteron. Bệnh nhân cần được hỗ trợ tâm lý (thư giãn, tự luyện tập, dạy bệnh
nhận tự làm tăng nhiệt độ da bằng cơ chế điều hoà ngược. Với các đợt kịch
phát thưa, mức độ nhẹ thì chỉ cần các biện pháp trên đây là đủ. Còn khi các
triệu chứng trở nên thường xuyên, nặng, đặc biệt khi có rối loạn dinh dưỡng tổ
chức hay loét thì phải dùng thêm thuốc với mục tiêu giãn cơ trơn mạch máu, làm
tăng cường tuần hoàn.
Các
thuốc điều trị hội chứng Raynaud: Tùy theo từng bệnh nhân, dùng một trong các
loại thuốc sâu đây:
É Thuốc ức chế Alpha giao
cảm: prazosin, reserpin, alpha-methyldopa, guanetidin, phentolamin,
phenoxybenzamin, nicergolin. tolazolin.
É Thuốc chẹn calci:
Diltiazem, nifedipin, verapamin.
É Thuốc đối kháng với
serotonin: Ketanserin.
É Prostaglandin: PG E1,
PGE2, PG I2 (prostacyclin).
É Các thuốc khác:
Trinitrin bôi da, stanozolol, dazoxiben, thyrocalcitonin, liothyronin,
indapamid, griseofulvin, ioxsuprin.
Thuốc
chẹn giao cảm alpha như prazosin có tác dụng tốt nhưng khó dụng nạp. Do vậy
thuốc cần dùng liều thấp rồi tăng dần liều để tránh các tác dụng phụ (mạch
nhanh, hạ huyết áp tư thế đứng).
Reserpin
đường uống với liều 0,1 - 0,5 mg/ngày. Trong trường hợp loét da ngón tay, thuốc
có thể dùng đường tiêm chậm nội động mạch vào động mạch cánh tay hay động mạch
quay với liều 0,5 - 1 mg hoà tan trong dung dịch muối đẳng trương trong nhiều
phút.
Thuốc
ức chế serotonin (Ketanserin) có tác dụng ức chế cảm thụ quan với serotonin typ
2 có tác dụng làm giảm co thắt mạch và giảm ngưng kết tiểu cầu, gây ra bởi
serotonin. Thuốc có tác dụng tương đương với chẹn calci nhưng ít gây tác
dụng phụ hơn (chóng mặt, tăng cân).
Việc
sử dụng thuốc chẹn calci là một bước đột phá mới trong điều trị hội chứng
Raynaud. Trong thời tiết lạnh có thể dùng nifedipin (Adalat) 10 hoặc 20 mg* 3-4
lần/ngày (trung bình 30-60 mg/ngày). Nếu nifedipin không dung nạp được thì
chuyển sang dùng diltiazem (Tildiem) 3-4 viên/ngày.
Trường
hợp hội chứng Raynaud nặng có hoại tử các ngón tay có thể truyền dung dịch
dextran trọng lượng phân tử thấp (Rheomacrodex). Truyền prostacyclin- PGI2
(Iloprost) hay prostaglandin E1 (PGE1) với liều 6-10 ng/kg/phút trong 2 h hay
liên tục trong 1-3 ngày gây giãn mạch, ức chế tiểu cầu có tác dụng làm lành vết
loét đầu ngón, hiệu quả có thể kéo dài trong nhiều tuần. Cũng có thể phong bế
hạch sao hay phong bế ngoài màng cứng (tác dụng nhanh nhưng không kéo dài).
Mỡ
nitroglycerin (Trinitrin, kem lenitral 2%) hay mỡ prostaglandin E2
(PGE2) được bôi ngoài da, trên các ngón tay tỏ ra có hiệu quả tại chỗ.
Một
phương pháp mới gây giãn mạch ngón tay là gây cường giáp bằng cách dùng sodium
liothyronin (triiodothyronin) 75 mg hàng ngày. Kết hợp triiodothyronin và
reserpin tỏ ra có hiệu quả nhất.
Phác đồ tham khảo
điều trị hội chứng Raynaud
|
|
Tần xuất và mức độ của đợt co mạch
|
Gợi ý điều trị
|
Đợt
hiếm hay mức độ trung bình
|
Các
biện pháp bảo vệ, ngừng hút thuốc, không cần dùng thuốc
|
Đợt
thường xuyên nhưng không có loạn dưỡng.
|
Các
biện pháp bảo vệ và chẹn calci.
|
Đợt
thường xuyên có loạn dưỡng nhưng chưa có loét mở
|
Biện
pháp bảo vệ, chẹn calci hoặc reserpin đường uống, liothyronin
|
Đợt
thường xuyên có loét đau
|
PGE1
truyền tĩnh mạch, reserpin truyền nội động mạch sau đó dùng chẹn calci; hoặc
reserpin kết hợp với liothyronin
|
8.2.2. Đối với tổn
thương da
Khô
da có thể giảm nếu tránh tiếp xúc với xà phòng và bôi thuốc mỡ. Bệnh nhân cần
tập thể dục thường xuyên để duy trì độ mềm dẻo của chi, ngón và độ nhạy cảm của
da, xoa bóp da vài lần trong ngày cũng có tác dụng tốt. Tránh làm da bị chấn
thương vì dễ gây loét. Các vết loét da phải được chăm sóc cẩn thận bằng thuốc rửa
sát trùng hay cắt lọc ngoại khoa. Các vết loét bị nhiễm khuẩn phải được điều
trị bằng các thuốc kháng sinh, cũng có thể kết hợp với thuốc diệt khuẩn
tại chỗ.
Calci
hoá dưới da: Dùng colchicin 1 mg/ngày có tác dụng giảm viêm tại chỗ, giảm đau
và loét da.
Viêm
xơ da cơ: điều trị như viêm da cơ, gồm corticoid liều cao, các thuốc ức chế
miễn dịch như azathioprin, cyclophosphamid, methotrexat.
8.2.3. Đối với triệu
chứng tiêu hoá
Trào
ngược thực quản: ăn nhiều bữa nhỏ, thuốc chống acid uống vào giữa các bữa ăn,
kê đầu cao khi nằm. tránh ăn muộn ban đêm. Không nằm trong vài giờ sau khi ăn,
tránh caphê, chè, sô cô la vì các chất này gây giảm cơ lực cơ tròn ở vùng thấp
của thực quản. Thuốc:
É Chống acid: Cimetidin,
Ranitidin, Famotidin, Omeprasol (20-40 mg/ngày) có hiệu quả rất tốt.
É Kháng sinh phổ rộng như
nhóm cyclin có tác dụng chống lại sự tăng sinh vi khuẩn: Tetracyclin 0,5 ´ 4
lần/ngày.
Nuốt
khó: phải nhai kỹ thức ăn và đẩy thức ăn xuốg bằng cách nuốt với nước. Có thể
dùng thuốc chống acid (Ranitidin, Omeprasol), Ketanserin.
Hội
chứng kém hấp thu: thường do giảm vận động tá tràng và do vi khuẩn. Có thể dùng
kháng sinh nhóm cyclin theo đợt. Nếu không có tác dụng thì có thể chuyển
sang các kháng sinh khác như erythromycin, metronidazol. Octreotid, đồng đẳng
của somatostatin cũng có tác dụng trong một số trường hợp tăng sinh vi khuẩn và
giả tắc. Khuyên bệnh nhân ăn thức ăn mềm và uống các thuốc nhuận tràng đối với
táo bón do tổn thương ruột.
8.2.4. Viêm cơ cấp
Thường
đáp ứng với glucocorticoid; thuốc không chỉ định trong các trường hợp XCBTT
không có tổn thương cơ.
8.2.5. Đau khớp
Aspirin
và các thuốc chống viêm không steroid, vật lý trị liệu, tiêm tại khớp, ghép
khớp giả đối với các khớp bị huỷ hoại nhiều như khớp gối, háng. Dùng
prednisolon 5 mg/ngày uống cách ngày góp phần cải thiện toàn trạng và đau khớp.
8.2.6. Xơ phổi
Xơ
phổi trong XCBTT là không hồi phục. Điều trị chủ yếu là triệu chứng và điều trị
biến chứng. Nhiễm trùng phổi điều trị bằng kháng sinh. Thiếu oxy thì cần phải
cho thở oxy nồng độ thấp. Vai trò của glucocorticoid trong phòng ngừa tiến
triển của tổn thương tổ chức kẽ phổi không rõ ràng.
8.2.7. Tổn thương thận
do mạch máu
Phát
hiện sớm các tổn thương thận đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức
năng thận. Cơn tiến triển nhanh chóng, có thể gây tử vong, thường có kèm theo
tăng huyết áp. Do đa số bệnh nhân có tăng renin nên các thuốc ức chế men chuyển
có tác dụng bình ổn và bảo tồn chức năng thận như một thuốc hạ áp tốt. Các
thuốc thường dùng là: Captopril (37,5-75 mg/ngày), enalaprin, lisinopril,
peridopril. Chúng có tác dụng tốt trong tăng huyết áp, đợt tổn thương
thận cấp, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim. Thận nhân tạo có thể chỉ định
trong trường hợp tổn thương thận tiến triển.
8.2.8. Tổn thương tim
Đòi
hỏi phải theo dõi cẩn thận việc dùng digitalis và thuốc lợi tiểu. Tràn dịch
màng ngoài tim có thể đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Tránh lợi tiểu quá mức vì có
thể làm giảm hiệu quả của thể tích huyết tương, giảm thể tích tống máu của tim
và làm tổn thương thận. Các thuốc ức chế calci làm cải thiện cung lượng tim.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét