XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

Khoa HH – BV Bạch Mai

1. Đại cương

XHGTC miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị do sự có mặt cuả một tự kháng thể kháng tiểu cầu.

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XH giảm TC vô căn) là một bệnh xuất huyết do số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm bởi sự phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do có mặt của tự kháng thể chống tiểu cầu trong huyết thanh, kháng thể này bám lên màng tiểu cầu làm màng tiểu cầu bị biến đổi và do đó sẽ bị thực bào khi đi qua tổ chức liên võng nội mạc, hoặc bị tiêu huỷ khi có kết hợp bổ thể. Bệnh giảm tiểu cầu nguyên phát (werlhof) còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

Tên gọi:

É    XHGTC miễn dịch (immune thrombocytopenic purpura- ITP)

É    XHGTC vô căn (idiopathic thrombocytopenic purpura - ITP)

É    XHGTC tự miễn (autoimmune thrombocytopenic purpura- AITP)

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1. Nguyên nhân

Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng: do truyền máu khác nhóm tiểu cầu.

Bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con.

Do thuốc và hoá chất và có loại chưa rõ căn nguyên (xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn).

2.2. Cơ chế bệnh sinh

Trong huyết thanh xuất hiện kháng thể chống tiểu cầu, các tiểu cầu bị cảm nhiễm bởi kháng thể này và bị các đại thực bào ở hệ liên võng nội mạc (chủ yếu là lách) phân hủy. Các kháng thể chống tiểu cầu phần lớn là IgG, có thể là kháng thể đồng chủng, tự kháng thể hoặc phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Người ta thấy trên các bệnh nhân có kháng thể chống tiểu cầu và kháng thể chống cả mẫu tiểu cầu.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

Hội chứng XH với đặc điểm XH do TC

Tuỳ theo mức độ giảm TC mà triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (các tạng, não, màng não).

XH dưới da với các đặc điểm:

É    XH tự phát.

É    Đa hình thái: chấm, nốt, mảng, có khi tập trung thành từng đám XH.

É    Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể.

É    Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì.

XH niêm mạc: niêm mạc mũi (chảy máu cam), chân răng, niêm mạc mắt

XH các màng: màng phổi, màng bụng, màng tim

XH các tạng:

É    Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau

É    Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen

É    XH thận TN: đái máu

É    XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não, màng não.

É    XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần.

XH thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ(tiêm, nhổ răng) hoặc do các yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc. Có khi một chấn thương nhẹ cũng gây nên 1 đợt XH dữ dội.

XH có thể diễn ra từng đợt. Trong các đợt cấp tính, triệu chứng XH có thể rất rầm rộ, nhưng sau 1 thời gian có thể hết. Sau 1 thời gian, XH lại tái phát, thường là nặng hơn và kéo dài hơn.

Hội chứng thiếu máu

Thiếu máu nhẹ hay vừa là tuỳ thuộc vào mức độ XH. Thiếu máu tương xứng mức độ mất máu.

Biểu hiện:

É    Hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, kém ăn, kém ngủ. Nếu thiếu máu nặng, BN đi lại có thể ngất.

É    Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch, móng tay có khía, dễ gãy

É    Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, TTT cơ năng

Các triệu chứng khác

Sốt: Có thể sốt khi bị XH nhiều, TC bị vỡ. Thường là sốt không cao.

Gan lách hạch: thường không to. Có thể lách to nhưng không quá mạng sườn trái. Khi mổ thì lách thường tăng khối lượng gấp rưỡi bình thường. Gan to ít gặp.

3.2. Cận lâm sàng

TB máu ngoại vi

TC giảm, các mức độ.

É    Nhẹ: 80- 100 G/ l

É    Vừa: 50- 80 G/ l

É    Nặng < 50 G/l

Có thể gặp thiếu máu bình sắc, nhưng nếu mất máu kéo dài (rong kinh...) thì có thể thiếu máu nhược sắc. Nếu chỉ XH dưới da thì thường số lượng HC bình thường, không thiếu máu.

Số lượng BC thường tăng, tăng nhiều nhất trong TH chảy máu nặng. BC tăng do bị huy động từ tổ chức ra máu hoặc do phản ứng tăng sinh của tuỷ bù lại.

Tuỷ đồ

Thường tuỷ tăng sinh

Tăng sinh mẫu TC, nhất là nguyên mẫu TC, mẫu TC kiềm tính, mẫu TC có hạt → chứng tỏ giảm TC là do ng/n ngoại vi.

Dòng HC, BC có thể tăng sinh trong TH mất máu nặng.

Không có hiện tượng xâm lấn tủy

Xét nghiệm đông máu

Thời gian máu chảy kéo dài. Khi hết đợt XH thì lại bình thường

Thời gian co cục máu chậm: sau 4h không co hoặc co không hoàn toàn

Thời gian Howell: có thể kéo dài

Thời gian Cefalin Kaolin bình thường.

Mức độ tiêu thụ prothrombin giảm

Nghiệm pháp dây thắt (+)

Đo biên độ đàn hồi đồ cục máu: chủ yếu là AM có biên độ hẹp < 54 mm.

KT kháng TC

Thường (+) thấp 5%. Nếu (+) thì rất có giá trị chứng tỏ giảm TC do nguyên nhân MD. Nếu (-) thì không thể loại trừ XHGTC do MD.

Tăng immunoglobulin (nhất là IgG) gắn trên bề mặt tiểu cầu.

Đo đời sống TC và xác định nơi phân huỷ TC

Đời sống TC thường giảm và TC bị phân huỷ ở lách.

Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51): cho thấy tiểu cầu bị giữ và bị tiêu huỷ nhiều ở lách.

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

É    HC xuất huyết: tính chất của giảm TC

É    HC thiếu máu: phụ thuộc vào mức độ xuất huyết

Cận lâm sàng

É    Giảm TC máu ngoại vi

É    Tủy đồ bình thường hoặc tăng sinh mẫu tiểu cầu

É    Nếu có KT kháng TC thì chắc chắn

Loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: xem trong chẩn đoán phân biệt

Như vậy chẩn đoán XHGTCMD là chẩn đoán loại trừ (khi không tìm được NN gây giảm TC)

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Giảm tiểu cầu giả

Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro. Trường hợp này cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat.

Có thể do đông dây trong ống máu xét nghiệm.

Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tuỷ xương

Suy tuỷ xương

Lơ xê mi cấp.

Đa u tuỷ xương

K di căn tuỷ xương.

Hội chứng rối loạn sinh tuỷ

Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác

Do dùng thuốc.

Do nhiễm  virus : HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thuỷ đậu ...

Do tiêu thụ trong hội chứng CIVD.

Bệnh hệ thống

Do cường lách.

Sau truyền máu.

5. Tiến triển

Tỷ lệ tử vong: 5% do giảm tiểu cầu nặng.

Tiến triển cấp tính: thường gặp ở trẻ em. Khỏi trong 80% trong vòng 2 tháng

Tiến triển mạn tính: thường gặp ở người lớn, diễn biến trên 6 tháng rất dễ tái phát

6. Điều trị.

XH GTC vô căn hiện nay đã xác định là do TC ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều do MD, do cơ thể sinh KT kháng TC. Nguyên tắc điều trị là điều trị thuốc ức chế MD hoặc giảm MD cho BN.

6.1. Điều trị đặc hiệu

Nhóm corticoid

Cơ chế:

É    Tăng TC do ức chế thực bào của BC đơn nhân

É    Giảm tổng hợp tự KT

É    Tăng độ bền thành mạch

Hiệu quả:

É    Không làm khỏi bệnh một cách chắc chắn nhưng đạt được lui bệnh dài

É    Điều chỉnh được RL cầm máu, có TD chống chảy máu và TD ức chế MD.

Thuốc thường dùng: Prednisolon viên 5 mg, Depersolon ống 30 mg , Methyl Prednisolon 40 mg tiêm TM

Cách dùng:

É    Mức độ XH nhẹ và vừa:

·    XH nhẹ và vừa là XH dưới da, niêm mạc và có lượng TC từ 50- 80- 100 x 10 9 / lít.

·    Dùng prednisolon hoặc depersolon 1- 3 mg/ kg/ ngày.

·    Thường dùng liên tục trong 3 – 4 tuần (có thể kéo dài 4- 6 tuần), sau đó giảm liều dần (10% liều trong 7 ngày) và điều trị duy trì.

É    Mức độ XH nặng:

·    XH nặng là XH các tạng, có nguy cơ XH nội sọ, số lượng tiểu cầu dưới 50 x 10 9/ lít.

·    Dùng Methyl Prednisolon liều Bolus 1000 mg/ ngày pha trong 250ml dung dịch sinh lý x 3 ngày truyền TM trong 3 giờ. Sau đó chuyển dùng prednisolon hoặc depersolon 3- 5 mg/ kg/ ngày. Dùng liên tục trong 3- 4 tuần, rồi giảm liều dần như trên.

Theo dõi về LS, CTM để đánh giá đáp ứng điều trị. Thường sau 2- 7 ngày TC sẽ tăng lên. Nếu trong 4 tuần mà không có đáp ứng hoặc có đáp ứng nhưng tái phát trong thời gian ngắn → chuyển phương pháp cắt lách.

TD phụ:

É    Loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là XHTH. Điều trị chống loét DD:

·    Omeprazol 20mg x 1 viên tối).

·     Gastropulgite x 3 gói/ ngày chia 3 lần

É    TD phụ khác: Nhiễm khuẩn, tăng đường máu, giảm K+ máu, h/c Cushing, tăng HA, loãng xương

Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ lách

Cơ chế: vì lách là nơi phá huỷ TC và lách có vai trò trong việc sinh KT kháng TC

Chỉ định:

É    Chẩn đoán tuỷ đồ xác định giảm TC ngoại vi, tuỷ sinh TC bình thường

É    Điều trị nội khoa bằng corticoid > 6 tháng ko KQ(ko đáp ứng hoặc tái phát nhanh trong thời gian 6 tháng)

É    Dưới 50 tuổi

É    BN không có các bệnh nội khoa khác là CCĐ của phẫu thuật

É    BN tự nguyện

Sau khi cắt lách → lui bệnh hoàn toàn đến 87 %. Nếu cắt lách ko HQ hoặc tái phát:

É    Điều trị lại bằng corticoid → lúc này thường có kết quả.

É    Dùng các thuốc giảm MD

Dùng các thuốc ức chế MD

Cơ chế TD: làm giảm sự tổng hợp tự KT.

Chỉ định: Sau khi điều trị tích cực bằng corticoid hoặc cắt lách không hiệu quả.

Dùng corticoid không hiệu quả mà ko có chỉ định cắt lách như trên.

Thuốc: thường dùng 1 trong 3 loại thuốc sau đây:

É    Cyclosporin A (Neoral) 200 – 400mg/ngày

É    Azathioprin (Immurel) 100mg/ngày

É    Cyclophosphamid (Endoxan) 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày trong 2- 3 tháng

É    6MP viên 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày

É    Vincristin 1 mg x 1 ống TM. Tuần 1- 2 ống. trong 4 – 6 tuần

Cứ sau 2 tuần thì xét nghiệm lại CTM, theo dõi số lượng TC và TCLS để chỉnh liều lượng thuốc.

TD phụ: độc tuỷ xương, suy gan thận...

Gamma Globulin

Tác dụng: trung hoà, ức chế tổng hợp KT kháng TC theo cơ chế đưa nồng độ KT cao vào cơ thể sẽ ức chế cơ thể sinh kháng thể..

Chỉ định: TH cấp cứu cần đạt hiệu quả nhanh chóng

Liều: liều kéo dài 0,3- 0,5g/ kg/ ngày x 5 ngày hoặc liều duy nhất: 1g/ ngày

Nếu chảy máu nhiều → người ta khuyên dùng kết hợp Corticoid và globulin miễn dịch

6.2. Điều trị triệu chứng

Sử dụng chế phẩm từ máu

Nếu giảm TC → truyền TC:

É    Chỉ định: khi có triệu chứng XH nặng đe doạ tính mạng như XH não hoặc khi TC < 10 G/ l

É    Cách dùng:

·    Tốt nhất truyền khối TC cùng nhóm hoặc TC lấy từ 1 người cho. Cần loại bỏ BC.

·    Nên dùng khối lượng lớn ngay từ đầu 6- 8 đơn vị/ ngày

·    Nếu không có TC thì có thể truyền máu tươi hoặc huyết thanh tươi để cấp cứu.

É    Có thể truyền huyết tương giàu TC ủ với vincristin: dùng khi đã dùng corticoid không kết quả.

Nếu thiếu máu: Truyền khối HC cùng nhóm là tốt nhất. Nếu không có thì truyền máu tươi cùng nhóm.

Điều trị khác

Chống bội nhiễm: ví dụ chảy máu chân răng → súc miệng bằng nước sát khuẩn. Điều trị KS nếu cần.

Cầm máu: chảy máu mũi → nhét meche mũi sau

Đảm bảo dinh dưỡng

Tránh va chạm, chấn thương, đánh răng bằng bàn chải mềm

Tránh dùng các thuốc ảnh hưởng đến c/n TC: aspirin và NSAIDs.

7. Theo dõi

CTM, máu chảy máu đông:

É    1 tuần/ lần x 1 tháng đầu

É    1 tháng/ lần x 6 tháng đầu

É    1 tháng/ lần x 6 tháng sau

É    6 tháng/ lần x năm tiếp theo

KT kháng TC:

É    1 tháng/ lần x 6 tháng đầu

É    3 tháng/ lần x 6 tháng sau

É    6 tháng/ lần x những năm sau

Tuỷ đồ TR mẫu TC trước điều trị và 6 tháng sau điều trị