TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT

1. Sinh lý bệnh

1.1. Chảy máu do giảm tiểu cầu

Tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu trong việc thành lập nút trắng do 2 tính chất: dính - kết tụ.
Tiểu cầu còn có nhiệm vụ bảo vệ trương lực của các mạch máu: khi tiểu cầu thoái hóa đi, nó phóng thích ra những chất gây co mạch có tác dụng lên cả nội quản.

Vì vậy, XH do giảm tiểu cầu bao giờ cũng kèm rối loạn chảy máu và các rối loạn khác do tiểu cầu chi phối (thời gian co cục máu kéo dài). Có thể kèm dấu hiệu buộc thắt (Lacet (+) ).

Vì tủy xương sinh sản ra tiểu cầu, còn lách là nơi tích trữ và tiêu hủy nên số lượng - chất lượng tiểu cầu có thể giảm do:

É    Các bệnh của tủy xương: bệnh xơ tủy, bệnh bạch huyết.

É    Các bệnh của lách: cường lách, bệnh chảy máu Werlhof.

1.2. Chảy máu do giảm sức bền thành mạch

Ở đây yếu tố thành mạch là chủ yếu, không có rối loạn tiểu cầu - huyết tương nên XH do thành mạch bao giờ cũng:

É    Không kèm rối loạn về chảy máu hoặc đông máu.

É    Kèm dấu hiệu dây thắt (Dấu hiệu Lacet (+) ).

Những yếu tố làm thành mạch kém bền vững: viêm nhiễm, nhiễm khuẩn, dị ứng.

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

Xuất huyết (chảy máu dưới da) biểu hiện bằng những nốt đỏ thâm: khi lấy ngón tay đè lên không biến mất.

Tùy độ lớn nhỏ: nhỏ → vết xuất huyết, lớn → mảng xuất huyết.

Xuất huyết dù lớn hay nhỏ đều có đặc điểm chung: tự phát, chủ yếu ở da – niêm, không bao giờ ở trong cơ, xương, khớp.

Lưu ý khi hỏi bệnh

É    Thời gian xuất hiện xuất huyết.

É    Xuất huyết ở đâu: chú ý rong kinh, đái ra máu, ỉa phân đen. Tính chất: tím, nổi cục phồng, đau..

É    Xuất huyết tự nhiên hay va chạm, khi thay đổi thời tiết, sau quá trình viêm nhiễm…

É    Các triệu chứng kèm theo.

É    Hay dùng thuốc gì? đã điều trị thuốc gì trị xuất huyết?

É    Tiền sử mắc bệnh.

É    Tiền sử gia đình.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Ban đỏ: là những nốt đỏ hồng hoặc đỏ thẫm → ấn ngón tay lên thì mất.

Ban dị ứng: đỏ hồng, ngứa, nổi gờ lên mặt da, căng da ấn phiến kính mất màu.

Ban nhiễm sắc cố định: tồn tại nhiều tháng nhiều năm.

U mạch máu phẳng: tồn tại lâu, ấn phiến kính mất màu.

Ổ máu tụ dưới da: nổi gờ đau, trong chứa đầy máu.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Có kèm rối loạn chảy máu:

É    Bệnh Werlhof (xuất huyết do thiếu tiểu cầu)

É    Hội chứng chảy máu kéo dài trong bệnh bạch cầu

É    Hội chứng chảy máu kéo dài trong suy tủy

É    Hội chứng chảy máu kéo dài trong xơ gan

É    Bệnh sốt chảy máu.

Không kèm rối loạn chảy máu:

É    Xuất huyết dạng thấp

É    Xuất huyết do nhiễm trùng

É    Xuất huyết do dị ứng.

Các rối loạn chảy máu bao gồm

Thời gian chảy máu: kéo dài

Thời gian co cục máu: kéo dài

số lượng tiểu cầu: giảm (có khi bình thường nhưng giảm về chất lượng)

Lacet (-) hoặc (+)

Các xét nghiệm về đông máu: thời gian đông máu, tỷ lệ Prothrombin → bình thường.

Với Lacet (+) kèm các xét nghiệm chảy máu - đông máu đều bình thường → XH do thành mạch.

Các xét nghiệm cần làm

Xét nghiệm	Bình thường	Ý nghĩa
Thời gian máu chảy	3 - 4 phút	≥ 6 phút là kéo dài trong bệnh lý tiểu cầu, bệnh của thành mạch
Số lượng tiểu cầu	150 - 300 G/l	< 150 là giảm trong giảm tiểu cầu miễn dịch, bệnh BC, suy tủy…
Chất lượng tiểu cầu	Hình thái bất thường > 10% là có bệnh lý.
	Độ tập trung bình thường > 10 TC/1 vi trường, nếu dưới là bệnh lý.
	Thời gian co cục máu bình thường ở 370 sau 1 - 3 giờ cục máu co hoàn toàn dưới tác dụng của men retractozyme của tiểu cầu. Bệnh lý cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
Thời gian máu đông	7 - 10 phút		Thăm dò các yếu tố đông máu
Thời gian aPTT	Thời gian đông của huyết tương đã lấy canxi nay canxi hóa trở lại		Bình thường 1p30, - 2p15. Bệnh lý khi kéo dài quá 15% so với người bình thường. Là xét nghiệm thăm dò yếu tố đông máu.
Thời gian PT	Như trên nhưng trong môi trường dư thừa thromboplastin.		Bình thường Qick 11 - 16 giây, tỷ lệ prothombin 80 - 100%, dưới 75% là giảm. Mục đích thăm dò các yếu tố đông máu ngoại sinh: II, V, VII và X.
Fibrinogen	2 - 4g/l		Dưới 2g/l là giảm. Trong đông máu rải rác lòng mạch, xơ gan
Nghiệm pháp rượu	50 - 55 giây		Là test thăm dò các yếu tố đông máu nội sinh: IX, XI, XIII. Thời gian aTPP kéo dài trong bệnh hemophilie
	Huyết thanh cho thêm cồn ethylic 700 và đặt ở 40 C thì phức hợp fibrinmonomer và các sản phẩm thoái biến fibrin/fibrinogen đang ở dạng hòa tan sẽ trở lên không hòa tan nữa bị gen hóa. Nghiệm pháp (+) trong đông máu rải rác lòng mạch.

3. Các nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng

HC chảy máu kéo dài trong bệnh bạch cầu

Chảy máu dưới da và chảy máu niêm mạc có khi là triệu chứng chính rất rầm rộ mở đầu cho bệnh cảnh (bạch cầu cấp), có khi nhẹ - kín đáo: chỉ xuất hiện trong những đợt tiến triển của bạch cầu kinh.

Cùng với hội chứng Chảy máu kéo dài, còn có thêm:

É    Hội chứng nhiễm trùng: rất dữ dội (bạch cầu cấp) hoặc nhẹ - thất thường: chỉ sốt nhiều trong những đợt tiến triển của bạch cầu kinh.

É    Hội chứng thiếu máu: nhiều hoặc ít, thường thiếu máu nhiều - nhanh trong bạch cầu cấp.

É    Hội chứng lách to - hạch to: xuất hiện rất nhanh.

É    Nếu có thêm loét hoại tử, chảy máu ở miệng - họng: càng nghĩ đến Bạch cầu cấp.

Công thức bạch cầu: bạch cầu tăng rất nhiều - có những bạch cầu nguyên thủy hoặc bạch cầu non chưa trưởng thành. Chú ý vai trò của khoảng trống bạch huyết → có giá trị quyết định chẩn đoán Bạch cầu cấp.

Tủy đồ: tỷ lệ bạch cầu non và trung gian: tăng rất nhiều (bạch cầu kinh) hoặc tỷ lệ bạch cầu nguyên thủy tăng rất nhiều (bạch cầu cấp).

HC chảy máu kéo dài trong suy tủy

Chảy máu dưới da và niêm mạc có thể rầm rộ mở đầu cho bệnh cảnh, có khi chỉ xuất hiện vào giai đoạn cuối của bệnh.

Các triệu chứng khác của bệnh cảnh có thể giống như trong bệnh bạch cầu nhưng lách - hạch không to nhiều có khi không to.

Triệu chứng chủ yếu là: thiếu máu nặng, dai dẳng không hồi phục được.

CTM: số lượng huyết cầu cả 3 dòng (HC, BC, TC) đều giảm nhiều, có khi chỉ 1 dòng bị giảm.

Bao giờ cũng phải làm thêm Tủy đồ: rất nghèo tế bào. Tính chất thưa thớt của tủy đồ có giá trị xác định chẩn đoán.

HC chảy máu kéo dài trong xơ gan

Là biểu hiện nặng trong Xơ gan → chứng tỏ tình trạng suy gan nặng cho nên:

Chỉ xuất hiện phần nhiều trong xơ gan giai đoạn cuối

Ngoài ra còn gặp trong tất cả trường hợp suy gan nặng khác: viêm gan virus thể nặng, viêm gan do Leptospira.

Xác định chẩn đoán bằng các CLS thăm dò chức năng gan.

XH do nhiễm trùng

Là biểu hiện nặng, có thể xảy ra trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn (nhất là: nhiễm trùng huyết do Não mô cầu - liên cầu - tụ cầu - phế cầu)

Nốt chảy máu có khi thành những mụn phỏng: chích lấy chỗ máu này để xét nghiệm → tìm vi khuẩn gây bệnh.

Luôn kèm hội chứng nhiễm trùng nặng có khi dẫn đến hôn mê.

Vì có nhiễm trùng: BC tăng nhiều cùng với BC đa nhân trung tính.

CLS xác định:

É    Cấy máu

É    Xét nghiệm máu chích ở các nốt phỏng chảy máu.