SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU

SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU

ĐH Y Hà Nội

1. Đại cương

Thiếu máu là một hiện tượng bệnh lý phổ biến phát sinh khi có rối loạn sự cân bằng giữa hai quá trình sản xuất và tiêu hủy hồng cầu, hoặc do hồng cầu bị tiêu hủy quá mức (mất máu, hủy hồng cầu do các nguyên nhân bệnh lý), hoặc do quá trình sản xuất hồng cầu bị giảm sút, ức chế (thiếu nguyên liệu, nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng). Biểu hiện của thiếu máu là giảm số lượng hồng cầu, huyết cầu tố ngoại vi, đồng thời có những rối loạn về chất lượng hồng cầu.

2. Thay đổi của hồng cầu và chức năng tạo hồng cầu trong thiếu máu

Khi thiếu máu, hồng cầu không những thay đổi về số lượng mà cả chất lượng cũng có những biến đổi, và tủy xương đáp ứng lại khá mạnh để bù đắp trong các trường hợp thiếu máu vừa phải, được xử trí điều trị hợp lý.

2.1. Thay đổi về số lượng HC

Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu ngoại vi giảm dưới mức bình thường. Giảm nhiều hay ít một phần nói lên mức độ nặng hay nhẹ của thiếu máu. Trong các trường hợp nặng, số lượng hồng cầu có thể giảm dưới 2.000.000 trong 1mm3. Huyết sắc tố cũng giảm song song với hồng cầu, trường hợp nặng có thể giảm dưới 50% so với mức bình thường.

2.2. Thay đổi về chất lượng HC

Chất lượng hồng cầu bị biến đổi có thể do các yếu tố bệnh lý tác động trực tiếp tên hồng cầu, hoặc do quá trình sản xuất bị rối loạn, được biểu hiện bằng các chỉ tiêu:

2.2.1. Thay đổi chỉ số nhiễm sắc của hồng cầu

Chỉ số nhiễm sắc là đậm độ huyết sắc tố trong hồng cầu, thể hiện giá trị chức năng của hồng cầu nên cổ điển gọi là “ giá trị hồng cầu” được tính theo công thức đơn giản:

CSNS = Hb% / (2 số đầu HCx2)

Giới hạn bình thường của chỉ số nhiễm sắc là 0,9- 1,1. Trong bệnh lý, tùy theo sự thay đổi của chỉ số nhiễm sắc có thể phân biệt

Thiếu máu đẳng sắc khi hồng cầu và huyết sắc tố giảm tương ứng, các trường hợp thiếu máu có hủy hồng cầu vừa phải, ít hoặc không bị thiếu sắt do Fe được giữ lại sử dụng cho tái tạo hồng cầu.

Thiếu máu nhược sắc khi CSNS giảm dưới 0,9 do huyết sắc tố giảm nhiều hơn so với hồng cầu, gặp ở các bệnh nhân suy nhược thiếu protit, thiếu sắt. suy dinh dưỡng, hoặc khả năng tiêu hóa hấp thu kém, khả năng tổng hợp protit bị rối loạn…

Thiếu máu ưu sắc khi CSNS trên 1,1. Đây không phải là thừa dư huyết cầu tố, số lượng tuyệt đối Hb trong 1 đơn vị thể tích máu vẫn giảm, tuy số lượng Hb trong từng hồng cầu có tăng cao hơn bình thường, do thể tích của hồng cầu tăng. ình thường mỗi hồng cầu chỉ chứa một lương Hb nhất định, tỷ lệ bão hòa Hb của hồng cầu là 33- 34%, nên khi thể tích hồng cầu tăng thi lượng Hb trong từng hồng cầu cũng tăng. Thiếu máu ưu sắc gặp trong bệnh thiếu máu ác tính Addison- Biermer, có hồng cầu bệnh lý mêgelo tỷ lệ cao trong máu ngoại vi,số lượng HC giảm thường dưới 1- 2 triệu/ 1mm3. Ví dụ một trường hợp thiếu máu với số lượng HC 1 800 000 trong 1mm3, Hb 45%, có chỉ số nhiễm sắc (45/18,2= 1,5) là thiếu máu ưu sắc.

Đây chỉ là một cách tính toán đơn giản, về chuyên khoa còn phải dựa vào nhiều yếu tố chính xác hơn như xác định thể tích của hồng cầu, độ bão hòa Hb của hồng cầu, lượng Hb trong từng HC…

2.2.2. Cỡ khổ không đều hay hiện tượng đa cỡ (anisocytose).

Có thể phân biệt: trong máu thấy xuất hiện một số hồng cầu to hơn bình thường, đường kính 8- 10 micromét là những hồng cầu gần trưởng thành, hồng cầu lưới vừa được tăng sinh thay thế là biểu hiện tốt thiếu máu đang có phản ứng tăng sinh hồi phục. Nếu trong máu có nhiều hồng cầu nhỏ, đường kính 5- 6 hoặc 3- 5 micromét, là biểu hiện không tốt vì đó là những HC già cỗi, những mảnh vỡ của HC, hoặc những HC bị teo đi dưới tác dụng của yếu tố bệnh lý, những HC sản xuất trong điều kiện xấu, thiếu nguyên liệu… có các HC khổng lồ Mêgalo, đường kính trên 10micromét, gặp trong bệnh thiếu máu ưu sắc Biermer.

Đo đường kính hồng cầu bằng micromét qua kính hiển vi và vẽ thành đường biểu diễn Prices- jones có giá trị nhất định trong chuẩn đoán thiếu máu ở lâm sàng: đường biểu diễn chuyển sang trái do trong máu có nhiều hồng cầu nhỏ, có thể gặp trong các trường hợp thiếu máu do nhiễm độc, bệnh vàng da tan máu… Đường biểu diễn chuyển sang phải là có nhiều hồng cầu lớn, có thể gặp trong thiếu máu có hồng cầu Mêgalo…

2.2.3. Biến đổi về hình dạng hay hiện tượng đa dạng (poikilocytose)

Do màng hồng cầu kém bền vững nên khi dàn trên lam kính hồng cầu m o mó không đều, tạo thành các hình dạng khác nhau: hình quả dâu, bán nguyệt, quả lê, quả chùy… hoặc do các bệnh lý di truyền gây biến đổi cấu trúc và hình dạng hồng câu, như hồng cầu hình bia trong bệnh huyết cầu tố F, hình liềm trong bệnh huyết cầu tố bệnh lý S.

2.2.4. Biến đổi về màu sắc hay hiện tượng loạn sắc (anisochromie)

Biểu hiện bằng sự bắt màu khác nhau của các hồng cầu: Hồng cầu nhẵn là những hồng cầu không bắt màu ở giữa do thiếu huyết cầu tố, nhược sắc. Hồng cầu đa sắc là những hồng cầu đã trưởng thành nhưng do quá trình chuyển hóa vội vàng nên vẫn còn tính chất ái kiềm trong nguyên sinh chất như tế bào non, gặp trong các trường hợp mất máu tan máu cấp tính và quá mức…

2.2.5. Xuất hiện những hồng cầu bất thường trong máu ngoại vi.

Trong các Erythroblast kiềm, đa sắc, toan gặp trong thiếu máu nặng gây phản ứng mạnh với tủy xương; hoặc trong các bệnh nguyên hồng cầu ác tính. Xuất hiện các hồng cầu mang dị tật như thể Joly, vòng Cabo trong các trường hợp thiếu máu nặng và có rối loạn chức năng tủy xương.

Xuất hiện các hồng cầu có hạt ái kiềm trong thiếu máu do nhiễm độc đặc biệt nhiễm độc chì.

2.3. Thay đổi chức năng tạo hồng cầu của tủy xương.

Khi thiếu máu chức năng của tủy xương bị biến đổi theo hai hướng:

2.3.1. Tăng sinh bình thường

Tủy xương thường phản ứng rất nhanh và nhậy trong tất cả các trường hợp thiếu máu thông thường. Ta gọi là thiếu máu có hồi phục biểu hiện:

É    Tăng hồng cầu lưới 10- 20% có khi tới 50% và hơn nữa

É    Biến đổi về chất lượng hồng cầu ít hoặc không rõ rệt.

É    Bạch cầu hạt và tiểu cầu cũng có dấu hiệu tăng sinh nhẹ.

2.3.2. Chức năng bị rối loạn hoặc bị ức chế

Phản ứng của tủy xương yếu ớt hoặc không xuất hiện, ta gọi là thiếu máu khó hoặc không hồi phục, hay suy tủy và nhẹ hơn là nhược tủy, với những biểu hiện:

É    Hồng cầu lưới giảm thấp hoặc không xuất hiện.

É    Nhiều biến đổi về chất lượng hồng cầu.

É    Bạch cầu và tiểu cầu giảm song song với thiếu máu.

3. Nguyên nhân và bệnh sinh của thiếu máu.

Tùy theo nguyên nhân và bệnh sinh, có thể chia thiếu máu thành ba bệnh chính: thiếu máu do tan máu; do mất máu; và do chức năng tạo hồng cầu của tủy xương bị rối loạn.

3.1. Thiếu máu do mất máu

Tất cả các trường hợp mất máu nội hay ngoại khoa, cấp tính hay trường diễn đều dẫn tới trạng thái thiếu máu với các mức độ khác nhau.

3.1.1. Thiếu máu do mất máu cấp tính.

Thường do nguyên nhân ngoại khoa (vết thương, đứt mạch máu, gẫy xương, phẫu thuật…) hoặc biến chứng nội khoa (nôn ra máu, khạc ra máu, chảy máu dạ dầy, đái ra máu, chảy máu cam, chảy máu dưới da, nội tạng quan trọng…). Ngoài nguy cơ trước mắt (sốc, trụy tim mạch), thiếu máu phát sinh sau đó với các đặc điểm sau đây:

É    Giảm hồng cầu và huyết cầu tố nghiêm trọng, máu loãng do dịch gian bào vào dòng máu để bù đắp khối lượng tuần hoàn.

É    Thiếu máu nhược sắc, chỉ số nhiễm sắc giảm rõ rệt, vì mất hồng cầu, huyết cầu tố thường dẫn tới thiếu sắt do sắt trong cơ thể chủ yếu ở dạng kết hợp với huyết cầu tố (chiếm tới 2/3 tổng số lượng sắt trong cơ thể, cứ 1 lít máu chứa khoảng 500mg sắt

É    Tăng hồng cầu lưới, tủy giàu tế bào và có dấu hiệu tăng sản dòng hồng cầu. Hồi phục càng nhanh nếu mức độ thiếu máu không nặng (dưới 20% tổng lượng) và trạng thái toàn thân tốt. Các biến đổi về chất lượng hồng cầu cũng ít hoặc không xuất hiện.

3.1.2. Thiếu máu do mất máu trường diễn

Phát sinh trong các bệnh lý mãn tính có chảy máu ít một, kéo dài (loét dạ dày, trĩ, giun móc, dong kinh phụ nữ…). Thiếu máu diễn biến thường kéo dài, mức độ giảm hồng cầu, huyết cầu tố không nhiều lắm, thường là thiếu máu nhược sắc, cũng có khi đẳng sắc. Trong máu thấy tăng hồng cầu lưới, nhưng tỷ lệ không cao và tốc độ hồi phục cũng chậm hơn, biến đổi về chất lượng hồng cầu cũng nhiều và rõ hơn phụ thuộc vào các bệnh chính của bệnh nhân. Bệnh càng diễn biến lâu dài càng ảnh hưởng tới thể trạng toàn thân nhất là tim và hệ thần kinh (giảm trí nhớ, dễ bị choáng váng, ngất lịm, tim có tiếng thổi chức phận…) Giải quyết thiếu máu trong những trường hợp này phải song song với điều trị bệnh chính.

3.2. Thiếu máu do tan máu (hủy HC)

Là loại thiếu máu do hồng cầu bị phá hủy quá mức, nguyên nhân và bệnh sinh rất phức tạp có thể phân thành ba yếu tố chính.

3.2.1. Tan máu nguyên nhân do yếu tố hồng cầu

Hay do bản thân hồng cầu kém bền vững, dễ vỡ và bị thực bào bởi các tế bào hệ võng nội mô, do đó người ta xếp vào loại “ tan máu trong tế bào “ loại thiếu máu này có thể gặp trong các bệnh:

Bệnh huyết cầu tố phát sinh do rối loạn tổng hợp huyết cầu tố, các bị biến dị tạo thành các huyết cầu tố bệnh lý F,S… làm thay đổi cấu trúc và hình thể hồng cầu, hồng cầu chuyển thành các dạng hình bia, hình liềm nên dễ vỡ, để kết dính với nhau gây thiếu máu tan máu có tính chất di truyền, gia đình. Bệnh vàng da tan máu do hồng cầu hình tròn (spherocyte) do thiếu men enolaza là men chuyển lysophotphattidyl- ethalonamin do đó khả năng dung giải đường của hồng cầu làm hồng cầu dễ bị hủy.

Bệnh vàng da tan máu bẩm sinh do hồng cầu bị thiếu men pyruvatkinaza hoặc men diaphoraza.

Bệnh thiếu máu tan máu do dùng một số thuốc (premaquine, sulfamid, acetalinit, lá đậu fève…) do hồng cầu thiếu men G.6.P.D. (gluco- 6 photphat dehydrogenaza).

Trong các bệnh này sức bền của hồng cầu với các nồng độ dung dịch NaCl nhược trương giảm, đời sống hồng cầu ngắn lại chỉ còn 40- 80 ngày hay ít hơn nữa.

3.2.2. Tan máu nguyên nhân do yếu tố tổ chức

Do cường hoạt hệ thống lưới nội mô chủ yếu là cường lách thường gặp trong bệnh thiếu máu tan máu có kèm giảm tiểu cầu, hoặc trong các hội chứng gan- lách to. Nguyên nhân có thể do tăng chức phận thực bào của lách đối với hồng cầu, và tăng tác dụng ức chế của lách đối với tủy xương. Có tác giả cho rằng khi cường lách có hiện tượng xung huyết ứ đọng hồng cầu do đó hồng cầu kém bền vững và dễ vỡ. Có thể do tổ chức lách tiết ra các men tiêu hủy (lysin lysolecithin...) hoặc sản sinh các ngưng kết tố không đầy đủ cố định vào bề mặt hồng cầu làm đảo lộn cân bằng lý hóa của hồng cầu làm hồng cầu dễ vỡ do ảnh hưởng của tổn thương cơ giới cũng như của các tấn công bệnh lý khác.

Loại thiếu máu do hai nguyên nhân trên được xếp chung vào loại thiếu máu tan máu trong tế bào vì hồng cầu bị hủy và thực bào trong các tổ chức võng nội mô.

3.2.3. Tan máu nguyên nhân do yếu tố dịch thể

Còn gọi là thiếu máu do tan máu mắc phải, chiếm một vị trí chủ yếu trong bệnh lý thiếu máu ở Việt Nam. Nguyên nhân và bệnh sinh loại thiếu máu này rất phức tạp, thường do các yếu tố bên ngoài hoặc yếu tố miễn dịch tác động trực tiếp trên hồng cầu làm cho hồng cầu bị tiêu hủy ngay trong huyết quản, thường là các huyết quản thận nên dấu hiệu lâm sàng phổ biến của loại thiếu máu này là có huyết cầu tố niệu.

Các tai nạn truyền máu thường hay gặp

Truyền nhầm nhóm ABO: trong máu có sẵn các kháng thể tự nhiên kháng A, kháng, cũng như có sẵn các kháng nguyên A, B... nên tan máu có thể xảy ra ngay tức khắc hoặc do kháng thể ở máu truyền vào hủy hồng cầu của người bệnh, hoặc do kháng thể của người nhận hủy hồng cầu của người cho máu đưa vào. Nhóm máu “ O nguy hiểm ” là do được tăng cường kháng A miễn dịch rất mạnh nên có thể làm tan vỡ hồng cầu A của người nhận, gây tai nạn truyền máu nghiêm trọng ở lâm sàng.

Truyền khác nhóm Rh: Vì nhóm máu RH(-) ở Việt Nam rất hiếm nên tai nạn này ít gặp hơn và kháng thể kháng Rh chỉ xuất hiện sau một quá trình miễn dịch nghĩa là sau khi máu Rh (+) đã tiếp xúc với máu Rh (-) gây kích thích hệ miễn dịch thì kháng thể kháng Rh mới xuất hiện với hiệu giá tăng dần. Do đó tai nạn này chỉ xẩy ra ở các bệnh nhân được truyền máy nhiều lần, hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Thường gặp nhất là khác nhóm Rh giữa mẹ và con, gây vàng da tan máu ở trẻ sơ sinh do yếu tố Rh. Người mẹ có nhóm máu Rh (-) bị miễn dịch bởi máu con mang Rh (+) của người bố truyền cho, máu mẹ sẽ xuất hiện các kháng thể kháng Rh, có thể gây hủy hồng cầu đứa trẻ khi sinh ra, họăc khi xẩy thai, thai chết lưu trong những tháng cuối, chủ yếu ở những đứa con sau. Ở Việt Nam vì tỷ lệ người có nhóm máu Rh (-) rất ít nên tai nạn này rất hiếm gặp, ở Châu Phi, Châu Âu tỷ lệ người máu Rh (-) tới gần 15% nên có chừng 6 đứa trẻ bị bệnh trên 10 000 dân (Bevan 1961). Miễn dịch hủy hồng cầu còn có thể gặp khi người mẹ cò nhóm máu O và các con thuộc nhóm máu A hoặc B (5-6/1000). Ngoài ra còn phải kể các tai nạn hủy huyết do truyền máu nhiều lần, do các kháng nguyên hồng cầu khác: hệ Lewis, hệ Kell, hệ Duffy…

Các bệnh thiếu máu tan máu tự nhiễm

Do các quá trình bệnh lý thông thừơng (nhiễm khẩn, nhiễm độc, bỏng…) gây hủy hoại và biến chất hồng cầu. Các hồng cầu đã bị biến chất này có thể trở thành kháng nguyên kích thích hệ miễn dịch của cơ thể tạo ra các tụ kháng thể kháng hồng cầu, có thể gây hủy hồng cầu của chính bản thân mình, bệnh lý này đôi khi cũng gây nhiều biến cố cho bệnh nhân và ngày càng gặp nhiều ở lâm sàng. Các tự kháng thể kháng hồng cầu được chia thành nhiều loại:

É    Các kháng thể gây ngưng kết hồng cầu hay ngưng kết tố (agglutinin) hoạt động ở nhiệt độ 4oC, 22oC, và 37oC, phát hiện nhờ nghiệm pháp Coombs trực tiếp và gián tiếp…

É    Các kháng thể gây tan máu hay tiêu huyết tố (hemolysin), có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ngưng kết tố, hoạt động ở các môi trường nóng 37oC, lạnh 4oC, hoặc axít và hoạt động được nhờ có bổ thể. Cho nên theo dõi sự tăng và giảm bổ thể trong máu có thể góp phần xác định nguyên nhân của tan máu. Các kháng thể này tác dụng trên kháng nguyên hồng cầu, làm hồng cầu bị ngưng kết và tan vỡ trong huyết quản và chẩn bị cho hệ võng nội mô thực bào hồng cầu dễ dàng.

Các hiện tượng tan máu do các yếu tố bên ngoài tác động trực tiếp trên HC

Nhiễm độc các chất hóa học trong kỹ nghệ như phenyl hydrazinanilin, chì, benzon, phenol…, hoặc ăn phải nấm độc.

Nhiễm kí sinh khẩn: sốt rét gây tan máu trong chu trình plasmodium sinh sản trong hồng cầu…

Nhiễm khẩn, các vi khẩn liên cầu hủy huyết B, tụ cầu vàng, vi khẩn yếm khí, vi khẩn gram (-), vi khẩn làm mủ,…trong các bệnh cúm, sốt hạch, viêm não

Các chất độc trong các quá trình bệnh lý ác tính: bệnh Hogkin, bệnh bạch cầu, bệnh ung thư các loại…

Các bệnh lý này gây tan máu theo hai cơ chế:

É    Tác động trực tiếp lên hồng cầu bị tổn thương hoặc oxy hóa hemoglobin thành methemoglobin, sulfhemoglobin nên hồng cầu dễ vỡ, mặt khác còn gây nhiễm độc tủy xương ảnh hưởng đến sự sản xuất hồng cầu.

É    Thông qua cơ chế miễn dịch, kích thích cơ thể tạo ra các tụ kháng thể kháng hồng cầu.

3.2.4. Đặc điểm của thiếu máu tan máu

Thiếu máu có tính chất đẳng sắc nếu tan máu vừa phải, chuyển thành nhược sắc khi tan máu nghiêm trọng. Số lượng hồng cầu giảm nhanh, dữ dội ngay trong giai đoạn đầu.

Chất lượng hồng cầu thay đổi rõ rệt: hồng cầu đa dạng, m o mó không đều, có hiện tượng đa cỡ, nhiều tiểu hồng cầu và vi hồng cầu, do màng hồng cầu bị tổn thương, hồng cầu bị biến chất thoái hóa. Có nhiều dạng hồng cầu bất thường do chuyển hóa vội vàng khi hồng cầu bị hủy quá mức(nguyên hồng cầu, thể Joli, vòng Cabo, hạt ái kiềm…). Đặc biệt trong tan máu trong tế bào thì sức bền hồng cầu và đời sống hồng cầu đều giảm.

Thiếu máu có hồi phục, hồng cầu lưới tăng rất mạnh 10- 20- 30 % và hơn nữa. Tốc độ và tình trạng hồi phục phụ thuộc vào mức độ tan máu và tính chất của nguyên nhân gây tan máu. Nếu có tình trạng nhiễm độc tủy xương thì phản ứng tăng sinh yếu ớt và hồi phục chậm, khó khăn hơn.

Có các dấu hiệu của tan máu: tăng hemoglobin tự do, tăng bilirurbin tự do trong máu, tăng sắc huyết thánh tăng sắc tố mật trong phân và nước tiểu.

Diễn biến của thiếu máu phụ thuộc vào nguyên nhân: tan máu trong huyết quản thì diễn biến thường rầm rộ, cấp tính, các dấu hiệu tan máu biểu hiện rõ rệt, có huyết cầu tố niệu và gan lách to, mềm, đau. Tan máu trong tế bào thì phản ứng lặng lẽ hơn, diễn biến mãn tính, kéo dài và chỉ có huyết sắc tố niệu khi kịch phát, các biểu hiện tan máu kín đáo, gan lách to, rắn chắc và không đau.

3.3. Thiếu máu do rối loạn chức năng tạo HC

Chức năng tạo hồng cầu của tủy xương có thể bị rối loạn do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu (protit, sắt, sinh tố 12, axitfolic…) hoặc do tủy xương bị ức chế do các nguyên nhân bệnh lý khác nhau.

3.3.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu

3.3.1.1. Thiếu máu do thiếu protit hay thiếu dinh dưỡng

Nguyên nhân của thiếu protit thường do cung cấp không đầy đủ: đói, thiếu ăn, nhất là ở những cơ thể đang phát triển như trẻ đang lớn, phụ nữ có thai… hoặc do hoàn cảnh chiến trường tiếp tế vận chuyển lương thực kho khăn, lạc rừng, lạc biển, tù đầy lâu ngày.

Trong bệnh lý thiếu protit gặo trong các trường hợp: bệnh nhân ăn không được hấp thụ kém (bệnh dạ dầy, ruột) tổng hợp chất protit giảm, rối loạn (bệnh gan, rối loạn chuyển hoá), tăng cường thoái biến protit, mất protit (sốt, nhiễm khuẩn, bỏng, bệnh thận và các bệnh khác.

Đặc điểm của loại thiếu máu này là: Thiếu máu nhược sắc, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm phụ thuộc vào mức độ của thiếu máu, thiếu protit. Da và niêm mạc nhợt nhạt, bệnh nhân có thể teo cơ, mệt mỏi và phù nề nhẹ. Tủy tái sinh nhanh và mạnh khi thiếu máu vừa phải. Protit máu toàn phần giảm, albumin giảm ganma, globulin tăng, các tế bào bạch cầu và tiểu cầu ngoại vi đều giảm khi thiếu protit nghiêm trọng, kéo dài, có thể dẫn tới suy tủy. Cung cấp đầy đủ nguyên liệu, bồi dưỡng ăn uống hợp lý, dung các thuốc kích thích tạo máu kịp thời, có thể giải quyết tốt.

3.3.1.2. Thiếu máu do thiếu sắt

Sắt là nguyên liệu để tổng hợp huyết cầu tố cần thiết cho sự trưởng thành hồng cầu. Quá trình chuyển hóa sắt có thể tóm tắt theo sơ đồ sau: Sắt hữu cơ, vô cơ từ thức ăn tới dạ dày, nhờ HCl điện tử hóa thành sắt có hóa trị: Fe3+, Fe2+ sau đó được hấp thụ qua màng ruột vào máu. Ở máu, muốn vận chuyển được sắt phải được kết hợp với 1 glubulin beta, vận chuyển sắt là transferrin(hay siderophill) để đưa tới dự trữ tại gan dưới dạng Ferritin và được sử dụng theo yêu cầu cơ thể.

Thiếu sắt có thể do nhiều nguyên nhân:

É    Mất máu, chảy máu ra ngoài cơ thể.

É    Cung cấp thiếu mà nhu cầu cao: trẻ ăn sữa bò, cơ thể đã phát triển, phụ nữ có kinh nguyệt, có thai, cho con bú…

É    Rối loạn hấp thụ sắt: bệnh lý dạ dày ruột, cắt đoạn dạ dày.

É    Rối loạn chuyển hóa sắt: thiểu năng buồng trứng, thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý gan…

Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt:

É    Thiếu máu có tính chất nhược sắc, số lượng hồng cầu, huyết cầu tố giảm rõ rệt, chỉ số nhiễm sắc giảm, có nhiều hồng cầu nhỏ và hồng cầu hình nhãn. Trong tủy xương tỷ lệ Nguyên hồng cầu kiềm tăng, tỷ lệ Nguyên hồng cầu đa sắc và Nguyên hồng cầu giảm hẳn.

É    Sắt huyết thanh giảm hẳn.

É    Thiếu máu có tái sinh nhưng tốc độ và tình trạng tái sinh phụ thuộc vào sự cung cấp nguyên liệu và trạng thái toàn thân của bệnh nhân.

3.3.1.3. Thiếu máu do thiếu sinh tố B12 và axit folic

Axit folic được chuyển thành axit folililic cần thiết cho sự hình thành các nhân purin và pyrimidin là những chất cơ bản để cấu tạo axit nhân

Sinh tố B12 có tác dụng trong khâu kết hợp các nhân purin hoặc py- rimdin với riboza hoặc desoxyriboza và axit photphoric để tạo thành AND và ARN.

Sự hấp tố B12 lại cần có chất nhầy của dạ dày(gastromuco- protêin = GMP)để bảo vệ B12 tránh bị hủy hoại bởi các men tiêu háo. Sinh tố B12 từ thức ăn, (trước kia gọi là yếu tố ngoại) vào dạ dầy kết hợp với GMP (trước gọi là yếu tố nội) tạo thành phức hợp sinh tố B12 (còn gọi là yếu tố chống thiếu máu), được dự trữ ở gan, có tác dụng kích thích tủy xương tạo hồng cầu và trưởng thành theo nhu cầu của cơ thể. Thiếu máu do thiếu sinh tố B12 có thể nguyên phát hoặc thứ phát, thường gặp là thiếu máu do thiếu B12 thứ phát.

Bệnh thiếu máu do B12 nguyên phát

Còn gọi là thiếu máu ac tính Biếc- men (bệnh Addison- Biermer). Nguyên nhân do thiếu chất GMP dạ dầy nên không hấp thu được sinh tố B12. Sử dụng phương pháp kháng thể huỳnh quang có thể phát hiện được các kháng thể kháng dạ dầy hay kháng thể kháng muco- protein, nên bệnh này được giải thích bàng cơ chế tự miễn dịch, nguyên nhân chính còn chưa sáng tỏ.

Đặc điểm loại thiếu máu này: Thiếu máu có tính chất ưu sắc, chỉ số nhiễm sắc tăng trên 1,2. Số lượng hồng cầu giảm rất thấp thường dưới 2 triệu /1mm3, có thể dưới 1 triệu /1mm3, huyết cầu tố giảm dưới 50% so với mức bình thường. Tong máu ngoại vi, những biến đổi về chất của hồng cầu biểu hiện rõ rệt, kèm theo cả những biến đổi về chất và giảm số lượng bạch cầu và tiểu cầu. Đặc biệt, xuất hiện trong máu những hồng cầu khổng lồ megalo (mégaloblas, megalocyt). Thiếu máu có tính chất ác tính, không hồi phục do sự sản xuất hồng cầu bình thường bị ức chế, đồng thời phát triển dòng hồng cầu bệnh lý megalo. Số lượng hồng cầu lưới giảm rất thấp hoặc không xuất hiện. Có các rối loạn thần kinh như giảm trí nhớ, cuồng sảng, rồi loạn phản xạ, liệt hai chi dưới do tổn thương tủy hoặc viêm nhiều dây thần kinh, nhất là các dây sọ não. Điều trị đặc hiệu bằng sinh tố B12 liều cao, bệnh có thể chuyển biến tốt, ngược lại để kéo dài hoặc điều trị không hợp lý có thể chuyển nghiêm trọng dẫn tới tử vong.

Bệnh thiếu máu do thiếu B12 thứ phát

Nguyên nhân thường do cung cấp không đầy đủ(trẻ nuôi bằng sữa bột, thiếu dưỡng) rối loạn hấp thu (thiếu GMP, trong các bệnh viêm toe niêm mạc dạ dầy), giang mai, ưng thư dạ dầy, cắt đoạn dạ dầy, rối loạn hấp thu ở ruột do sán, viêm ruột mãn, cắt một đoạn ruột lớn …)

nhu cầu B12 cao (chửa đẻ nhiều lần, nhiễm độc, nhiễm khuẩn mãn…) hoặc trong bệnh phóng xạ… Thiếu B12 thứ phát thường kết hợp với thiếu protit và thiếu sắt nên tính chất thường là thiếu máu nhược sắc với những đặc điểm tuơng tự như thiếu máu do thiếu protit và thiếu sắt. Thiếu máu có thể hồi phục tốt nếu kịp thời điều trị bằng sinh tố B12 kết hợp với cung cấp sắt và protit, bồi dưỡng hợp lý cho bệnh nhân.

3.3.2. Thiếu máu do tủy xương bị ức chế

Tủy xương có thể bị ức chế tạm thời hoặc lâu dài gây trường hợp nhược tủy hoặc suy tủy, do nhiều nguyên nhân phức tạp:

É    Do nhiễm khuẩn nặng, các độc tố vi sinh vật có độc lực mạnh tác động lên tủy xương, thường chỉ ức chế tạm thời. Có thể do tác dụng của ký sinh khuẩn (nhược, suy tủy sau sốt rét).

É    Do nhiễm độc các hóa chất như chì, phenyl hydrazin, hoặc các chất độc trong quá trình bệnh lý (xơ gan, viêm thận mãn…) do nhiễm xạ nặng: dùng quang tuyến X liều cao, bệnh phóng xạ cấp và mãn tính.

É    Do loạn sản tủy hoặc tủy xương bị ức chế, chèn ép trong một số bệnh ác tính: bệnh bạch cầu, ung thư các loại, xơ hóa tủy xương.

É    Do nội tiết: cường lách do thiếu máu kèm giảm tiểu cầu; thiếu Erythropoietin trong viêm thận mãn; thiểu băng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến yên…

Đặc điểm của loại thiếu máu này là: thiếu máu nhược sắc nặng, có thể ưu sắc (cận ác tính), nhiều biến đổi về chất lượng hồng cầu và tái sinh chậm có thể không hồi phục. Do chức năng của tủy xương bị ức chế nên có giảm sản xuất cả ba dòng tế bào máu hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu dẫn tới trạng thái nhược hoặc suy tủy. Phân loại trên để ta thấy rõ giá trị, vị trí của từng loại thiếu máu riêng biệt, nhưng trong thực tế thiếu máu còn do nhiều nguyên nhân phức tạp kết hợp với nhau, người thầy thuốc phải biết phân tích tình trạng máu ngoại vi, chức năng tủy xương, rồi cùng với các dấu hiệu lâm sàng khác xác định được yếu tố bệnh sinh chủ yếu thì điều trị mới có kết quả tốt. Ví dụ: thiếu máu trong bệnh gan, nguyên nhân do bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa, chán ăn, khả năng hấp thu kém; chức năng tổng hợp protit giảm; dự trữ sắt và sinh tố B12 giảm (thiếu nguyên liệu) đồng thời có cả rối loạn đông máu gây hội chứng chảy máu do chức năng tổng hợp prothrombin và các yếu tố đông máu khác bị rối loạn (mất máu), chức năng giải độc của gan giảm, các chất độc có thể tác động tới tủy xương (rối loạn chức năng tạo hồng cầu). Thiếu máu trong bệnh thận cũng do nhiều nguyên nhân phối hợp: mất protein qua nước tiểu (thiếu nguyên liệu); chảy máu đường tiết niệu (mất máu); giảm Erythropoietin và cả nhiễm độc tủy xương do các chất độc không được bài tiết ra ngoài (rối loạn chức năng tạo hồng cầu).

4. Cơ chế thích nghi khi thiếu máu.

Khi thiếu máu do giảm số lượng hồng cấu và huyết cầu tố cơ thể lâm vào tình trạng thiếu Oxy, sẽ kích thích các cơ chế thích ứng của cơ thể để bù đắp lại.

4.1. Phản ưng tăng tạo HC.

Phản ứng tăng tạo hồng cầu của tủy xương xuất hiện nhanh và nhạy nhất trong tất cả các trường hợp thiếu máu thông thường. Cơ chế bệnh sinh là do tính trạng thiếu Oxy hoặc các sản phẩm hủy hoại hồng cầu có tác dụng kích thích tủy xương tăng hoạt động. Mặt khác, thiếu Oxy còn kích thích các tế bào gần cầu thận sản sinh ra chất kích hồng cầu tố (Erythropoietin) có tác dụng làm tăng chức năng tạo và trưởng thành hồng cầu của tủy xương.

Phản ứng trên nhằm tạo một cân bằng mới để duy trì sự sống khi nào tủy xương bị tổn thương, ức chế mạnh thì phản ứng này mới không thực hiện được.

4.2. Các phản ứng bù đắp khác

4.2.1. Tăng tuần hoàn

tim đập nhanh và mạnh, lượng máu qua tim cũng tăng. Phản xạ này phát sinh do tình trạng thiếu Oxy máu kích thích các thụ cảm huyết quản và do máu ít hồng cầu, giảm độ nhớt nên lưu lượng máu qua tim cũng tăng cường.

4.2.2. Tăng hô hấp

Thở nhanh và sâu do phân áp oxy máu giảm CO2 máu tăng kích thích phản xạ và trực tiếp hô hấp. Thiếu oxy còn ảnh hưởng đến chuyển hóa tổ chức gây nhiễm toan làm cho nhịp thở càng nhanh.

4.2.3. Tăng tận dụng oxy

Tổ chức tận dụng oxy của máu động mạch nên hệ số sử dụng oxy từ 0,3 có thể tăng tới 0,85 và máu tĩnh mạch ít oxy trở thành màu tím sẫm. Mặt khác vì bình thường chỉ số sử dụng oxy ở các cơ quan quan trọng như não, tim, cơ đã rất cao (0,6- 0,67) nên khi thiếu máu các tổ chức này bị đe dọa trước tiên và các triệu chứng thiếu oxy cũng xuất hiện rất sớm: chóng mặt, hoa mát, choáng váng khi đứng lên ngồi xuống, đánh trống ngực, đau vùng trước tim, mệt mỏi, đau nhức cơ và chuột rút… Đó là những triệu chứng phổ biến ở người thiếu máu.

Nói chung, trong thiếu máu phản ứng bù đắp đặc hiệu nhất và hiệu lực nhất là phản ứng tủy xương. Trong theo dõi và điều trị thiếu máu phải đặc biệt chú { đến phản ứng tủy xương, tôn trọng bảo vệ và tăng cường một cách hợp lý. Nếu phản ứng này yếu ớt trở thành vô hiệu lực thì thiếu máu sẽ diễn biến nghiêm trọng gây nhiều hậu quả nguy hiểm cho đời sống.