BỆNH STILL NGƯỜI LỚN

BỆNH STILL NGƯỜI LỚN

PGS TS Trần Thị Ngọc Lan

Khoa Cơ Xương Khớp – BV Bạch Mai

1. Đại cương

Bệnh Still ở người lớn (Adult onset Still’s disease –AOSD) là một bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân, là một trong những bệnh khớp hiếm gặp. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35 tuổi.Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh là sốt cao có đỉnh, có ban ngoài da, đau khớp và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan nội tạng.

George Friderick Still, bác sỹ nhi khoa người Anh là người đầu tiên mô tả bệnh này vào năm 1897 với 22 trường hợp viêm khớp mạn tính ở trẻ em với các biểu hiện viêm khớp và sốt không rõ nguyên nhân. Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trường hợp ở người lớn cùng với các triệu chứng bệnh tương tự.

2. Dịch tễ học

AOSD đã được biết đến trong tất cả các nước và mọi dân tộc. Hàng trăm trường hợp đã được công bố dưới dạng nhóm bệnh hoặc các trường hợp bệnh riêng lẻ theo từng biểu hiện lâm sàng.

Tuy nhiên AOSD là một trong những bệnh khớp hiếm gặp ít được quan tâm chẩn đoán chính xác. Ở Việt Nam, hiện nay chưa có số liệu về tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng.

Ở Nhật bản, tỷ lệ hiện mắc khoảng 10 ca bệnh trên 1 triệu dân (các nghiên cứu dao động trong khoảng 7,3 – 14,7 ca bệnh trên 1 triệu dân).

Ở vùng Brittany và Loire của pháp tỷ lệ hiện mắc khoảng 0,16 ca trên 100.000 dân.

Số ca bệnh mới phát hiện trong 1 năm ở nhật bản là khoảng 2 – 3 ca /1 triệu dân. Ở Pháp con số này là khoảng 1-2 ca / 1 triệu dân.

AOSD có thể khởi phát lần đầu ở người lớn hoặc ở bệnh nhân đã bị mắc bệnh still trẻ em và đến tuổi trưởng thành tái phát lại. Khoảng thời gian tái phát này là không cố định, đôi khi có thể là hàng chục năm. Kết luận của những trường hợp này dường như­ logic nhưng không được tất cả tác giả chấp nhận mà chỉ được sự đồng ý của một số tác giả. Nó đã được đánh dấu bởi 34 trường hợp trên 180 ca bệnh do Ohta thu thập. Các trường hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không được xem là AOSD.

AOSD thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35 tuổi. Cứ 4 trường hợp thì có 3 trường hợp bệnh bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi 16-35. Tuy nhiên bệnh này có thể khởi phát khá muộn, ở độ tuổi 70 như­ trong một trường hợp của Steff và Cooke.

3. Sinh lý bệnh

Bệnh nguyên của AOSD hiện nay chưa rõ.

Nghiên cứu về di truyền học cho thấy AOSD có liên quan tới hệ thống HLA-B17, B18, B15 và DR2. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác nó lại liên quan tới các yếu tố HLA-B14 và DR7 hoặc BW35 và CW4 hoặc DR4 và DW6.

Có giả thuyết cho rằng AOSD là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau nhiễm các virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epstein-barrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 …

Một số nghiên cứu khác lại cho rằng nguyên nhân từ các vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia enterocolitica 3 và 9, Brubella abortus và Borrelia burgdoferi.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy các sản phẩm cytokine giữ vai trò quan trọng trong bệnh sinh của AOSD như­ IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN, IL-18.

4. Triệu chứng

4.1. Triệu chứng lâm sàng

Sốt: là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân (95%).

É    Bệnh nhân thường sốt cao trên 39oC, sốt cao thành cơn, rét run, ít nhất là 4 giờ. Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thường sốt vào chiều tối và sáng sớm.

É    Sốt cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp.

É    Sốt kéo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt trên lâm sàng nhiều khi bác sĩ chẩn đoán nhầm với một bệnh nhiễm khuẩn hoặc một bệnh hệ thống.

É    Nhịp tim thường nhanh trong lúc sốt cao có thể đến 120 lần/phút. Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở về bình thường.

Đau khớp và viêm khớp: gặp với tỷ lệ 64-100% bệnh nhân

É    Các khớp hay bị tổn thương là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai.

É    Viêm khớp có tính chất đối xứng. Triệu chứng viêm khớp, đau khớp thường xuất hiện kèm theo triệu chứng sốt và giảm dần khi hết sốt. Đây là đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp.

É    Trong đa số trường hợp, các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục như bệnh viêm khớp dạng thấp.

É    Các khớp viêm diễn biến từng đợt kèm theo với sốt cao và có thể có tràn dịch khớp gối. Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu là BC, chiếm ưu thế là BCĐNTT.

É    Các dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện sau khi bệnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính).

Ban ngoài da:

É    Ban không cố định màu hồi cá hồi thường xuất hiện ở gốc chi, lưng hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi.

É    Ban có hình dạng giống như ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết đỏ trên da, từ vài milimét đến vài centimét. Tâm vết đỏ sáng hơn một chút

É    Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc.

É    Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.

É    Nghiên cứu giải phẫu bệnh bới Elkon và Coll, Noyon và Coll, trong 4 trường hợp quan sát đã nhận thấy lớp biểu bì dưới da bị phù nề đồng thời có hiện tượng thâm nhiễm tế bào đơn nhân và tăng sinh mạch xung quanh. Triệu chứng giải phẫu bệnh này không đặc hiệu nhưng có thể cho phép phân biệt AOSD với các hội chứng về da và khớp. Ví dụ như trong hội chứng Sweet hoặc bệnh ngoài da có sốt và tăng bạch cầu trung tính cấp tính.

Bộ ba triệu chứng sốt, viêm khớp hoặc đau khớp, ban ngoài da thường đi kèm với nhau trên lâm sàng và là những dấu hiệu gợi ý chẩn đoán AOSD.

Các triệu chứng khác

Đau cơ:

É    Là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân và xuất hiện đi kèm với sốt.

É    Viêm đa cơ rất hiếm gặp, một số trường hợp bệnh nhân có tăng enzym cơ (CK) trong huyết thanh nhưng ở mức độ nhẹ. Các thăm dò về điện cơ và sinh thiết cơ cho kết quả bình thường.

Đau họng:

É    Khoảng 50% bênh nhân có triệu chứng đau họng, loét họng. Ban đầu triệu chứng này gây lạc hướng chẩn đoán. Đa số các bênh nhân được chẩn đoán bệnh thấp khớp cấp hoặc một bệnh nhiễm khuẩn.

É    Nguyên nhân của đau họng dường như xuất phát từ sự quá sản của các hạch bạch huyết.

Triệu chứng hạch to cũng rất thường gặp và đôi khi có thể bị chẩn đoán nhầm với một bệnh lý hạch ngoại biên.

Gan to, lách to:

É    Gặp khoảng 50-70% bệnh nhân.

É    Có thể phát hiện trên lâm sàng hoặc qua siêu âm.

É    Sinh thiết gan thấy dấu hiệu viêm nhẹ khoảng cửa và thâm nhiễm tế bào đơn nhân.

É    Tổn thương hủy hoại tế bào gan ít nhiều liên quan đến điều trị thuốc chống viêm giảm đau. Tuy nhiên, trên thực tế đây thường là những tổn thương nguyên phát của AOSD.

Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng dưới. Triệu chứng này có thể giải thích bởi sự xuất hiện hạch trong ổ bụng hoặc tràn dịch màng bụng.

Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim gặp ở 23,8% bệnh nhân. Các biến chứng tim mạch có thể có nhưng hiếm gặp như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim.

Tổn thương phổi bao gồm: tràn dịch màng phổi, xơ hóa phổi, hiếm gặp là phù phổi cấp tổn thương.

Bệnh lý ở thận rất hiếm gặp như: viêm cầu thận, nhiễm bột thận.

Có thể có các biến chứng của bệnh máu như: huyết khối, xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer.

Tổn thương hệ thần kinh rất hiếm gặp. Các tổn thương trung ương (hội chứng pyramidal, co giật) và các vùng ngoại biên đặc biệt là tổn thương dây thần kinh sọ não.

Mắt rất ít khi bị tổn thương và nếu có thì hầu như chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên.

4.2. Triệu chứng cận lâm sàng

4.2.1. Các xét nghiệm dương tính

Các xét nghiệm trong AOSD đều liên quan đến hệ thống viêm và hệ thống cytokine.Các xét nghiệm về miễn dịch luôn âm tính và không có bằng chứng của nhiễm khuẩn.

Tế bào máu ngoại vi:

É    BC tăng 15000- 20000 hoặc hơn và tăng chủ yếu là BCĐNTT.

É    Tăng BC là hậu quả thứ phát của tăng sinh tủy dòng BC hạt.

É    HC và TC giảm khi bệnh tiến triển.

Huyết tủy đồ:

É    Một điều quan trọng trong AOSD là mặc dù có số lượng BC máu ngoại vi rất cao, có biểu hiện thiếu máu nhưng xét nghiệm huyết tủy đồ hoàn toàn bình thường.

É    Đây là một xét nghiệm quan trọng cần phải làm để chẩn đoán phân biệt AOSD với các bệnh lý máu các tính khác.

Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao ở 100% bệnh nhân.

É    VSS thường tăng cao hơn 100 mm vào giờ đầu.

É    Tăng fibrin trong máu, tăng alpha 2, tăng gama globulin. Định lượng các globulin miễn dịch trong máu có thể thấy sự gia tăng của IgG và đôi khi cả IgA và IgM.

Có khoảng 1/3 bệnh nhân AOSD ở giai đoạn tiến triển có tăng LDH, AST, ALT, GGT và Bilirubin.

Sinh thiết gan có dấu hiệu viêm nhẹ hệ thống cửa và thâm nhiễm tế bào đơn nhân.

Ferritin và Glycosylated Ferritin:

É    Ferritin là một protein tan trong nước là kho dự trữ sắt trong cơ thể đứng sau hemoglobin (25%). Một phân tử Ferritin chứa 4000-5000 ion Fe3+.

É    Ferritin máu được định lượng bằng phản ứng Elisa và giá trị bình thường là 80-200 microgam/lít.

É    Hiện nay xét nghiêm Ferritin được sử dụng nhiều trong chẩn đoán AOSD

É    Ferritin là một marker trong pha viêm cấp tính và thường tăng ngay từ khi phản ứng viêm khởi phát.

É    Ferritin tăng trong phản ứng viêm là do tăng trong sản phẩm phá hủy của hệ thống đại thực bào và tổn thương tế bào gan, mặt khác một số interleukin cũng làm tăng Ferritin như­ IL-1b, Il-18, TNF alpha, IL-6.

É    Hiện nay trên thế giới đã định lượng được một dạng đông phân của Ferritin đó là Glycosylated Ferritin

É    Theo nghiên cứu của Fautre B và cộng sự, giá trị chẩn đoán của Ferritin và Glycosylated Ferritin trong AOSD là:

·    Ferritin máu > 5 lần N: có độ nhạy 38,9%, độ đặc hiệu 81,5%, OR: 2,81.

·    Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 83,8%, OR: 8,16.

·    Ferritin máu > 5N và Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy 34,7%, độ đặc hiệu 93,8%, OR: 8,11.

É    Hơn thế nữa Ferritin còn được coi nh­ư một marker đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và Ferritin tăng lên trong giai đoạn cấp và giảm đi khi lui bệnh. Có mối tương quan chặt chẽ giữa VSS, CRP và Ferritin trong giai đoạn cấp.

4.2.2. Các xét nghiệm âm tính quan trọng

KTKN, RF âm tính.

Cấy máu âm tính.

X quang xương khớp:

É    Không có sự thay đổi rõ ràng về xương khớp trên phim X quang trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên có thể thấy một số hình ảnh không đặc hiệu như phù nề phần mềm, tràn dịch khớp...

É    Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay trên phim X quang có thể xuất hiện sau 6 tháng bị bệnh.

Protein S100A12: là một chỉ tố chẩn đoán AOSD.

É    Tháng 6 – 2003, các nhà nghiên cứu người Đức đã tìm ra một chỉ tố rõ rệt cho phép cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và chính xác AOSD.

É    Các tác giả đã xem xét nồng độ protein gắn canxi S100A12 ở 33 bệnh nhân bị bệnh still, 15 người bị nhiễm khuẩn hoặc bị nhiễm trùng máu nặng và 37 người đối chứng khỏe mạnh. S100A12 biểu hiện ở BCTT, khi phản ứng với thụ thể đa phối thể cho sản phẩm gluco hóa cuối cùng có tác dụng trợ viêm. Các đa hình thái của thụ thể này có vai trò trong viêm khớp mạn. Nồng độ S100A12 huyết thanh trung bình ở nhóm đối chứng khỏe mạnh là 50 ng/ml, trong khi ở những người có bệnh đang hoạt động cao hơn nhiều (2650 ng/ml). Tuy nhiên những bệnh nhân bị bệnh still đang thuyên giảm có nồng độ thấp hơn nhiều (75 ng/ml). Bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng có nồng độ ở mức trung gian (630 ng/ml).

É    Lợi ích cơ bản của nghiên cứu này là khả năng chẩn đoán bệnh Still nhanh hơn và chính xác hơn, cho phép bắt đầu điều trị thích hợp hơn.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán: có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán AOSD, mỗi tiêu chuẩn có một độ nhạy khác nhau.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Yamaguchi và cộng sự 1992

Tiêu chuẩn chính

É    Sốt từ 39 độ C trở lên ít nhất một tuần. É    Đau khớp từ 2 tuần trở lên. É    Ban điển hình màu hồng cá hồi thường xuất hiện trong lúc sốt. É    BC > 10.000 mm3 trong đó ≥ 80% là BCĐNTT

Tiêu chuẩn phụ

É    Viêm loét họng É    Hạch và/hoặc lách to mới phát triển.Hạch sưng đau rõ, lách to xác định khi sờ hoặc siêu âm É    Chức năng gan rối loạn: tăng transaminase và/hoặc LDH, không do nhiễm độc thuốc hoặc dị ứng É    RF và DNA âm tính

Tiêu chuẩn loại trừ

É    Nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn tăng BCĐNTT É    Bệnh ác tính, đặc biệt u lympho É    Bệnh thấp khớp, đặc biệt viêm nút quanh động mạch và viêm mạch dạng thấp

Tiêu chuẩn này có độ nhạy 93.5% Chẩn đoán xác định khi có 5 tiêu chuẩn, trong đó có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính và không có tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn chẩn đoán Cush và cộng sự 1984

Tiêu chuẩn chính (mỗi tiêu chuẩn được tính 2 điểm)

É    Sốt từ 39oC trở lên. É    Ban màu cá hồi É    BC tăng >12.000/mm3 + VSS >40 mm/h É    KTKN âm tính, RF âm tính É    Cứng khớp cổ tay

Tiêu chuẩn phụ (mỗi tiêu chuẩn được tính 1 điểm)

É    Khởi bệnh nhỏ hơn 35 tuổi É    Viêm khớp É    Đau họng hoặc viêm loét họng É    Viêm đa màng. É    Cứng cổ chân hoặc cột sống cổ

Tiêu chuẩn này có độ nhạy 80.6% Chẩn đoán: É    Chẩn đoán xác định: có 10 điểm với bệnh kéo dài 6 tháng. É    Chẩn đoán nghi ngờ: có 10 điểm với bệnh kéo dàu 12 tuần

Tiêu chuẩn chẩn đoán Fautrel và cộng sự 2002

Tiêu chuẩn chính

É    Sốt cao có đỉnh > 39oC É    Đau khớp É    Ban màu hồng cá hồi É    Viêm họng É    BCĐNTT ≥ 80% É    Glycosylated Ferritin ≤ 20%

Tiêu chuẩn phụ

É    Ban không cố định É    Bạch cầu tăng > 10.000

Tiêu chuẩn này có độ nhạy 98.5% Chẩn đoán xác định: É    Có 4 tiêu chuẩn chính É    Hoặc 3 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng của AOSD là không đặc hiệu nên trước khi đưa ra chẩn đoán xác định bệnh này cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh như:

É    Nhiễm khuẩn, bệnh ung thư, bệnh tự miễn dịch

É    Các hội chứng nhiễm virus như rubella, epstein-virus, virus thủy đậu, adenovirus cũng cần phải chẩn đoán loại trừ nếu các triệu chứng này tồn tại trên 3 tháng

É    Các bệnh ác tính: bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, u nguyên bào bạch huyết

É    Một số tình trạng bệnh khác cũng có thể chẩn đoán nhầm với AOSD như bệnh viêm khớp phản ứng, các bệnh cột sống thể huyết thanh âm tính khác, hội chứng kikuchi’s, hội chứng Sweet’s, viêm mao mạch.

6. Tiến triển và tiên lượng

Có 3 thể lâm sàng của AOSD được phân loại theo các triệu chứng lâm sàng, tiến triển và tiên lượng bệnh.

Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh)

É    Có các triệu chứng bệnh hệ thống như: sốt, ban ở da, viêm thanh mạc, gan, lách, hạch to.

É    Hầu hết các bệnh nhân trong thể này đều khỏi bệnh trong vòng 1 năm kể từ khi bệnh khởi phát.

Thể trung bình (thể bán cấp):

É    Bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển của bệnh, có hoặc không có các triệu chứng về khớp.

É    Các đợt ổn định bệnh kéo dài vài tháng hoặc vài năm.

É    Các đợt tiến triển bệnh sau này thường nhẹ hơn khi bệnh khởi phát.

Thể viêm khớp mạn tính

É    Các triệu chứng chủ yếu biểu hiện ở khớp, viêm khớp mạn tính có thể dẫn đến tổn thương tại khớp.

É    67% bệnh nhân trong nhóm này có tổn thương khớp nặng nề và có chỉ định thay khớp 3-5 năm bị bệnh.

É    Bệnh nhân AOSD có biểu hiện khớp mạn tính có tiến triển và tiên lượng bệnh năng hơn bệnh nhân chỉ tổn thương hệ thống cơ quan đơn thuần.

É    Tổn thương ban ở da, viêm đa khớp đặc biết là các khớp gốc chi thường có tiến triển của thể viêm khớp mạn tính.

É    Bệnh nhân có tổn thương hệ thống cơ quan thường có tiên lượng tốt hơn rất ít có các biến chứng viêm màng ngoài tim, bệnh nhiễm bột, bệnh gan, suy hô hấp …

7. Điều trị

7.1. Mục đích điều trị

Điều trị triệu chứng: sốt, viêm khớp…..

Ức chế phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể.

Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.

Giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân.

7.2. Điều trị cụ thể

Thuốc chống viêm không steroid:

É    Chỉ định: giai đoạn viêm khớp, đau khớp. Có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp với glucocorticoid. Tuy nhiên điều trị thuốc chống viêm không steroid đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 15% bệnh nhân.

É    Lưu ý các chống chỉ định của thuốc.

É    Chế phẩm: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib.Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

Glucocorticoid:

É    Theo nghiên cứu của Woute, điều trị glucocorticoid có thể kiểm soát được triệu chứng khớp và các tổn thương cơ quan trên 76% bệnh nhân. Điều trị phối hợp glucocorticoid và chống viêm không steroid có tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng tới 75-95% bệnh nhân.

É    Trường hợp bệnh nặng: thường dùng minibolus, truyền tĩnh mạch 80-125 mg methylprednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày liên tiếp. Sau liều này duy trì tiếp tục bằng đường uống liều 1,5- 2 mg/kg/24h tính theo prednisolon.

É    Trường hợp bệnh mức độ trung bình: 1- 1,5 mg/kg/24h, giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

É    Duy trì liều 10-15 mg/ngày trong 6 tháng để kiểm soát bệnh và tránh các tổn thương trầm trọng tại khớp.

Trong trường hợp bệnh nhân AOSD không đáp ứng tốt với corticoid phải kết hợp với các thuốc khác như: cyclosporin A, Hydroxychloroquin, muối vàng, D-penicillamin, azathioprin, cyclophosphamid …Methotrexat kiểm soát có hiệu quả 40% số trường hợp.

Truyền gamaglobulin có hiệu quả đối với các trường hợp bệnh không đáp ứng với các thuốc với liều 0,4-2 gam/kg/ngày trong 2-5 ngày.Liệu pháp điều trị này có thể kiểm soát thời gian lui bệnh của bệnh nhân từ 2-53 tháng.

Hiện nay theo kết quả nghiên cứu của Asherson và Pascoe cho thấy điều trị nhóm thuốc ức chế TNF (Etanercept, Infliximab) kết hợp với methotrexat trong điều trị AOSD có kết quả rất tốt, cải thiện các triệu chứng lâm sàng và kiểm soát được bệnh trong vòng 2 tuần sau khi điều trị.

Liệu pháp điều trị mới nhất hiện nay là dùng các chế phẩm ức chế Interleukin (IL-6, IL-1: Anakinra 100 mg/ngày tiêm dưới da) để điều trị bệnh các bệnh nhân AOSD không đáp ứng với các thuốc corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch. Với liệu pháp này bênh nhân AOSD kiểm soát được 70% và giảm được các tác dụng phô nguy hiểm khi dùng các thuốc ức chế TNF.