THẤP KHỚP CẤP

THẤP KHỚP CẤP

PGS TS Nguyễn Thị Ngọc Lan – ĐHYHN

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa

Thấp khớp cấp hay còn gọi là thấp tim hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhưng không ít trường hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn nữa. Ngày nay, người ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên (Streptococcus A).

1.2. Về dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

Vai trò của liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A (Streptococcus)

Năm 1874, Billroth phát hiện và mô tả về Streptococcus.

Cho đến nay hầu hết mọi người đều công nhận vai trò của liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A trong bệnh thấp khớp cấp.

Lớp vỏ của vi khuẩn được chia làm 3 lớp: lớp ngoài cùng là lớp protein; lớp giữa là lớp carbonhydrat; lớp trong là mucopeptite protoplat. Lớp protein chứa những protein được xác định là M, T và R. Protein M là quan trọng nhất, nó giúp cho phân loại vi khuẩn và xác định độc lực của vi khuẩn.

Những bằng chứng về sự liên quan giữa liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A với thấp khớp cấp là thường có đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên, trước đó khoảng 3- 4 tuần. Nhưng cũng có nhiều trường hợp khi đã có biểu hiện rõ của bệnh thấp khớp cấp mà không thấy rõ triệu chứng nhiễm liên cầu khuẩn trước đó.

Kết quả điều trị dự phòng chống nhiễm liên cầu khuẩn đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh thấp khớp cấp. Vai trò của sulfadiazin, penixilin, erythromycin đã được đánh giá tốt trong điều trị dự phòng và làm giảm mức độ tái phát của bệnh. Ví dụ: ở Mỹ, điều tra tỷ lệ bệnh nhân có viêm cơ tim khi có nhiễm liên cầu khuẩn lần đầu tiên đã giảm rõ rệt khi có điều trị dự phòng.Mayer và cộng sự thấy tỉ lệ mắc bệnh từ 46,5% (1925-1942) giảm xuống còn 38,4% (1951- 1958). Massell và cộng sự thấy tỉ lệ mắc bệnh từ 85% (1921-1930) giảm xuống còn 55% (1951- 1960).

Định lượng kháng thể kháng streptolysin O (ASLO) thường dương tính ở những người có nhiễm liên cầu khuẩn. Nó có giá trị chẩn đoán và điều trị dự phòng. Tỉ lệ dương tính thường đạt từ 70%-85%.Nếu kết hợp định lượng thêm các kháng thể khác như: antistreptokinase, antihyaluronidase, antiphospho-pyritine nucleotidase, anti-DNAseB thì tỷ lệ chẩn đoán có thể cao hơn tới 95%. Nên nhớ là hiệu giá kháng thể này đạt cao nhất từ tuần thứ 3-5 sau nhiễm liên cầu khuẩn và trở về bình thường sau 2- 4 tháng.

Về cơ chế bệnh sinh của thấp khớp cấp: đến nay đã có bằng chứng về sự có mặt của liên cầu khuẩn gây ra bệnh cảnh thấp khớp cấp là rõ rệt, nhưng việc giải thích mối liên quan đó như thế nào vẫn chưa thực sự sáng tỏ. Hầu hết các tác giả giải thích theo cơ chế miễn dịch dị ứng, có thể lớp vỏ liên cầu khuẩn và tổ chức liên kết cơ tim của cơ thể có cấu trúc kháng nguyên chung, cho nên các kháng thể kháng liên cầu khuẩn thì “đánh” luôn cả vào cơ tim. Kháng nguyên gây nên phản ứng chéo được cho là do protein M của liên cầu khuẩn. Halpern đã phát hiện thấy sự giống nhau về miễn dịch học giữa một polysaccarit ở thân liên cầu khuẩn với một glucoprotein ở van tim, sụn khớp, động mạch chủ và da.

Cũng có giả thuyết cho rằng có sự tác dụng độc trực tiếp của độc tố liên cầu khuẩn vào cơ tim, làm cho cơ tim biến đổi thành tự kháng nguyên và cơ thể sinh ra tự kháng thể. Phản ứng giữa tự kháng nguyên với tự kháng thể sẽ gây ra bệnh lý tổn thương cho cơ tim, màng trong tim, màng ngoài tim .v.v..Người ta đã tìm thấy kháng thể kháng tim với một tỷ lệ nhất định (khoảng 75% theo Friedberg, 1966) ở những người có mắc liên cầu khuẩn, nhưng cũng tìm thấy kháng thể này ở một số bệnh nhân không phải mắc liên cầu khuẩn như: nhồi máu cơ tim, viêm khớp dạng thấp..., nên xét nghiệm này không đặc hiệu.

Điều kiện phát sinh bệnh

Những yếu tố thuận lợi cho nhiễm liên cầu khuẩn thường gặp là điều kiện sống khó khăn (khí hậu, sinh hoạt, sức đề kháng). Vì vậy, người ta cho đây là bệnh của các nước kém phát triển.

Tuổi: thường gặp ở tuổi trẻ 5-15 tuổi, ít gặp ở người dưới 5 tuổi, cũng ít gặp ở người trên 25 tuổi.

Giới: nữ gặp tổn thương van hai lá nhiều hơn nam giới. Ngược lại, nam giới tổn thương van động mạch chủ do thấp khớp cấp lại cao hơn nữ.

Có ý kiến đề cập tới vấn đề di truyền vì có gia đình có nhiều người cùng bị thấp khớp cấp, nhưng điều này chưa được chứng minh đầy đủ. Có thể do các thành viên trong gia đình sống trong cùng một môi trường thuận lợi cho nhiễm liên cầu khuẩn.

2. Giải phẫu bệnh.

Thấp khớp cấp là bệnh của tổ chức liên kết; tổn thương xảy ra ở nhiều cơ quan khác nhau, trong đó các cơ quan đáng chú ý là tim, não, mạch máu, khớp, phổi, thận. Tổn thương giải phẫu bệnh diễn biến qua các giai đoạn sau:

2.1. Giai đoạn phù niêm

Là giai đoạn sớm nhất, còn nhẹ, có thể hồi phục tốt. Tổn thương chủ yếu là sự thâm nhiễm các tế bào viêm không đặc hiệu ở phức hệ collagen của tổ chức liên kết.

2.2. Giai đoạn biến đổi dạng fibrin.

Có tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng tính thấm, gây thoát protein huyết tương và fibrinogen ra tổ chức gian bào. Đáng chú ý của giai đoạn này là dạng hoại tử fibrin của chất tạo keo; có đặc điểm viêm xuất tiết và thâm nhiễm các bạch cầu đa nhân, tế bào lympho và tương bào...

2.3. Giai đoạn tăng sinh khu trú hoặc tăng sinh lan toả tế bào tổ chức liên kết

Hạt Aschoff (tổn thương khu trú) gồm:

É    Trung tâm là hoại tử dạng fibrin.

É    Xung quanh vùng hoại tử là tăng sinh các tế bào liên kết.

É    Ngoài cùng là các tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân và tế bào sợi. Hạt Aschoff thường gặp ở cơ tim, các mạch máu và màng hoạt dịch khớp; ở ngoài da nó tạo nên hạt Meynet.

2.4. Giai đoạn xơ-sẹo

Các tiểu thể Aschoff tiêu dần đi thay thế bằng quá trình xơ-sẹo tiến triển kéo dài để lại tổn thương co kéo xơ hoá ở tổ chức, đáng chú ý là màng trong tim, làm tổn thương lá van, tạo ra bệnh van tim sau này.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

Biểu hiện ở tim

Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp khớp cấp và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp khớp cấp có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim. Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong.

Viêm nội tâm mạc: tiếng tim mờ, xuất hiện tiếng thổi (cường độ có thể thay đổi, sau vài tuần hoặc vài tháng tiếng thổi có thể biến mất nếu điều trị tốt). Một trong những biểu hiện phải chú ý và là biến chứng nặng của thấp khớp cấp là viêm van tim. Hở van hai lá là một trong những biểu hiện thường gặp nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp hơn và thường kèm theo hở van hai lá.

Viêm cơ tim: rối loạn nhịp tim, nhịp nhanh hoặc suy tim cấp. Suy tim thường ít gặp ở giai đoạn cấp, nhưng nếu gặp thì thường là biểu hiện nặng do viêm cơ tim.

Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ (tràn dịch màng ngoài tim, thường chỉ phát hiện được trên siêu âm). Thường thì viêm màng ngoài tim không để lại di chứng và đáp ứng tốt với điều trị Corticoide.

Viêm khớp

Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong thấp khớp cấp (80%) nhưng lại ít đặc hiệu.

Biểu hiện của viêm khớp là sưng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, vai..., ít gặp ở các khớp nhỏ) và có tính chất di chuyển.

Viêm khớp đáp ứng rất tốt với Salycilate hoặc Corticoid trong vòng 48 giờ. Nếu trong trường hợp đã cho Salycilate đầy đủ mà trong vòng 48 giờ viêm khớp không thuyên giảm thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác ngoài thấp khớp cấp.

Viêm khớp do thấp khớp cấp thường không bao giờ để lại di chứng ở khớp.

Múa giật Sydenham

Đây là biểu hiện của tổn thương ngoại tháp và khá đặc hiệu cho thấp khớp cấp.

Các biểu hiện là những động tác vận động không mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi; giảm trương lực cơ, rối loạn cảm động.

Các biểu hiện ban đầu có thể là khó viết, khó nói hoặc đi lại.

Các biểu hiện này thường rõ khi bệnh nhân bị xúc động hoặc thức tỉnh và mất đi khi bệnh nhân ngủ.

Múa giật Sydenham là một trong những biểu hiện muộn của thấp khớp cấp, nó thường xuất hiện sau khoảng 3 tháng sau khi viêm đường hô hấp trên. Múa giật Sydenham thường biểu hiện đơn độc trong thấp khớp cấp và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng này thường mất đi sau 2-3 tháng.

Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như động kinh, rối loạn hành vi tác phong...

Nốt dưới da

Đó là những nốt có đường kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động và thường xuất hiện ngay trên các khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt dưới da có thể gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp khớp cấp và thờng biến mất sau khoảng vài ngày.

Da ở trên nốt này thường vẫn di động bình thường và không có biểu hiện viêm ở trên.

Hồng ban vòng (erythema marginatum)

Đây là một loại ban trên da, có màu hồng và khoảng nhạt màu ở giữa tạo thành ban vòng. thường không hoại tử và có xu hướng mất đi sau vài ngày.

Hồng ban vòng là một dấu hiệu khá đặc hiệu trong thấp khớp cấp và ít gặp (5%), thường chỉ gặp ở những bệnh nhân có da mịn và sáng màu. Hồng ban vòng thường xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt trong cánh tay, đùi và không bao giờ ở mặt.

Khi có hồng ban vòng thì thường có kèm theo viêm cơ tim.

Các dấu hiệu phụ:

Sốt thường xảy ra trong giai đoạn cấp.

Đau khớp được xác định là chỉ đau khớp chứ không có viêm (sư­ng, nóng, đỏ).

Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện như đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp khớp cấp, đái máu, hoặc viêm màng não… Đây là những dấu hiệu không trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp cấp.

3.2. Cận lâm sàng

Hội chứng viêm

Tăng bạch cầu, thiếu máu nhược sắc/bình sắc.

Tốc độ máu lắng tăng và protein C phản ứng tăng.

Điện di huyết thanh: alpha 2 globulin và gamma globulin (> 30g/l), sợi huyết tăng

Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A (GAS)

Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh) hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu.

Xét nghiệm ASLO (AntiStreptoLysin O) là một phản ứng thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ ASLO trên 2 lần so với chứng (khoảng trên 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS. Tuy nhiên ASLO còn có thể tăng trong một số bệnh lý khác như­: viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, hoặc thậm chí ở một số trẻ bình thường.

Để xác định bằng chứng nhiễm GAS trước đó có thể dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần hoặc một số kháng thể khác như: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; anti-streptokinase; anti-ADNase…

Hiện nay có một số que thử nhanh có sẵn để thử với một số kháng thể kháng GAS, như­ng độ chính xác không cao và có ý nghĩa tham khảo.

Sinh thiết

Sinh thiết cơ tim có thể cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp trong thấp khớp cấp. Hạt này gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân có các đợt thấp tái phái và thường thấy ở vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ.

Các hình ảnh tế bào học còn cho thấy hình ảnh viêm nội mạc tim với đặc trưng là phù và thâm nhiễm tổ chức màng van tim.

Sinh thiết cơ tim không có ích trong giai đoạn cấp của thấp khớp cấp, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị phân biệt khi thấp khớp cấp tái phát và khó phân biệt với các bệnh thấp khớp mạn khác.

Một số xét nghiệm máu khác

X quang tim phổi: thường thì không có biến đổi gì đặc biệt trong thấp khớp cấp. Một số trường hợp có thể thấy hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù phổi.

Điện tâm đồ: thường hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I). Một số trường hợp có thể thấy QT kéo dài. Khi bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn ST.

Siêu âm Doppler tim: hình ảnh hở van tim ngay cả khi không nghe thấy được trên lâm sàng.

Có thể thấy tổn thương van hai lá và van động mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá cùng các tổ chức dưới van.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh

4.1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn Jones đư­ợc điều chỉnh năm 1992 trong chẩn đoán thấp tim
Tiêu chuẩn chính	-   Viêm tim -   Viêm khớp -   Múa giật của Sydenham -   Nốt dưới da -   Hồng ban vòng
Tiêu chuẩn phụ	-   Sốt. -   Đau khớp -   Tăng cao protein C-reactive huyết thanh. -   Tốc độ máu lắng tăng. -   Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.
Bằng chứng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó	-   Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu dương tính. -   Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd).
Chẩn đoán xác định thấp khớp cấp khi: É    Có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đường hô hấp: ·    Biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp trên ·    Triệu chứng xét nghiệm chứng tỏ sự nhiễm liên cầu É    Kèm theo: có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Đối với trẻ em: cốt tủy viêm, viêm cơ, biểu hiện khớp của các bệnh về máu nhất là Leucemie

Đối với người lớn: đa số người lớn thường bị thấp khớp bán cấp chứ không phải thấp khớp cấp.

É    Cần phân biệt với viêm khớp phản ứng (HC Reiter) hoặc viêm khớp do lậu cầu

É    Một số trường hợp cần phân biệt với giai đoạn đầu của VKDT, Lupus

5. Điều trị và phòng bệnh

5.1. Điều trị đợt cấp.

Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp khớp cấp thì các biện pháp sau là cần thiết.

Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu: (xem Bảng 11-3) bằng thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho bệnh nhân dưới 27 kg, và 1,2 triệu đv cho bệnh nhân trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày, trong 10 ngày liên tục.

Chống viêm khớp: phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.

É    Aspirin: là thuốc được chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Liều thường dùng là 90 - 100 mg/kg/ ngày, chia làm 4-6 lần. Thường dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp khớp cấp.

É    Prednisolone được khuyến cáo dùng cho những trường hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2 mg/kg/ngày chia 4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trước khi dừng.

É    Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định.

Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc như: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh được tái phát múa giật Sydenham.

Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan trọng. Đầu tiên là nghỉ tại giường, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thường (Bảng 11-2). Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Chế độ	Chỉ viêm khớp	Viêm tim nhẹ	Viêm tim vừa	Viêm tim nặng
Nghỉ tại giường	1 - 2 tuần	2 – 3 tuần	4 - 6 tuần	2 - 4 tháng
Vận động nhẹ trong nhà	1 - 2 tuần	2 – 3 tuần	4 - 6 tuần	2 - 3 tháng
Vận động nhẹ ngoài trời	2 tuần	2 – 4 tuần	1 - 3 tháng	2 - 3 tháng
Trở về sinh hoạt bình thường	Sau 4 - 6 tuần	Sau 6 - 10 tuần	Sau 3 - 6 tháng	Thay đổi tuỳ BN

Điều trị suy tim (nếu có): Nghỉ tại giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim. Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, có thể dùng lợi tiểu. Digoxin có thể dùng như­ng phải thận trọng vì quả tim của bệnh nhân thấp khớp cấp rất nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu chỉ nên bằng nửa liều quy ước.

Phòng thấp: Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp khớp cấp cấp hai khi bệnh nhân ra viện.

5.2. Phòng bệnh.

Phòng bệnh cấp I

Một bước cực kỳ quan trọng là loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn (đã nêu ở trên), hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I.

Cần thiết phải điều trị thật sớm nếu có thể.

Penicillin là thuốc lựa chọn hàng đầu vì tính hiệu quả và giá rẻ. Nên dùng Benzathine Penicillin G liều duy nhất tiêm bắp (Bảng 11-3). Có thể dùng thay thế bằng uống Penicillin V trong 10 ngày.

Các thuốc phổ rộng như Ampicillin không có lợi ích gì hơn so với Penicillin trong điều trị thấp khớp cấp.

Với bệnh nhân dị ứng với Penicillin, thay thế bằng Erythromycin uống trong 10 ngày. Có thể dùng Marcrolide mới như Azithromycin để thay thế rất có tác dụng, dùng trong 5 ngày với liều 500 mg trong ngày đầu sau đó 250 mg mỗi ngày cho 4 ngày tiếp theo.

Có thể thay thế bằng chế độ khác là dùng Cephalosporin thế hệ I dạng uống (Cephalexin, Cephadroxil), uống trong 10 ngày.

Phòng thấp cấp 1
Thuốc	Liều	Đường dùng	Thời gian
Benzathine Penicillin G	600.000 đv (<27kg) 1,2 triệu đv (≥27kg)	Tiêm bắp	Liều duy nhất
Hoặc Penicillin V	250mg x 2-3 lần/ngày (trẻ em) 500mg x 2-3 lần/ngày (ng­ười lớn)	Uống	10 ngày
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin)	40 mg/kg/ngày	Uống	10 ngày

Phòng bệnh cấp II

Phải bắt đầu ngay khi đã chẩn đoán xác định là thấp khớp cấp.

Thuốc dùng được nêu trong bảng trên

Thời gian dùng (dưới), nói chung phụ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân.

Nói chung nên dùng đường tiêm. Chỉ nên dùng đ­ường uống cho các trường hợp ít có nguy cơ tái phát thấp khớp cấp hoặc vì điều kiện không thể tiêm phòng được, vì tỷ lệ tái phát thấp khớp cấp ở bệnh nhân dùng đường uống cao hơn đường tiêm nhiều.

Phòng thấp cấp 2
Thuốc	Liều lượng	Đường dùng	Khoảng cách dùng
Benzathine Penicillin G	1,2 triệu đv	Tiêm bắp	3-4 tuần/1 lần
Hoặc Penicillin V	250 mg	Uống	2 lần/ngày
Sulfadiazine	0,5g (<27kg) 1,0g (≥27kg)	Uống	hàng ngày
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin hoặc Sulfazidine)	250 mg	Uống	2 lần/ ngày

Tình trạng bệnh	Thời gian kéo dài
Thấp tim có viêm cơ tim và để lại di chứng bệnh van tim.	Kéo dài ít nhất 10 năm và ít nhất phải đến 40 tuổi. Có thể tiêm rất lâu dài (nên áp dụng).
Thấp tim có viêm tim nhưng chưa để lại di chứng bệnh van tim.	10 năm hoặc đến tuổi trưởng thành, một số trường hợp kéo dài hơn.
Thấp tim không có viêm tim.	5 năm hoặc đến 21 tuổi, có thể dài hơn tuỳ trường hợp.